Meningit – bakteriell

Provtagning och undersökningar ska vara avslutade och terapin insatt inom 1 tim. Fördröj inte behandling med DT hjärna. Om lumbalpunktion (LP) bedöms kontraindicerad före DT så påbörjas antibiotika och steroider före LP men efter blododlingar. Överväg intensivvård tills cirkulation och medvetandenivå är stabila. Samråd med infektionsläkare.

Pneumocker är vanligaste agens, följt av meningokocker, Listeria och Hemofilus. Även annan bakteriell genes förekommer.

Klinisk bild

Akut insjuknande med huvudvärk, hög feber, ibland medvetanderubbning och kräkningar. Sällan fokalneurologi men ofta motorisk oro. Vanligen nackstyvhet. Eventuellt septiska embolier (särskilt meningokocker).

Utredning

1. Kortfattat allmänstatus, neurologstatus samt öronstatus. Pulsoximetri.
2. LP med följande analyser (kontraindikation för LP, se nedan):
   1. Visuell granskning.
   2. Tryckmätning med stigrör kopplat till nålen. (normalt <20 cm vatten). Om förhöjt tryck kontakt med neurokirurg.
   3. 0,5-1,0 ml likvor till EDTA-rör för Sp-Celler, Sp-Albumin, Sp-Glukos, (obs tag även P-Glukos), Sp-Laktat.
   4. 1 ml till odling direkt. Om möjligt direktpreparat.
   5. 1-2 ml likvor sparas i kylskåp för senare analys (virus, tbc, borrelia etc) vid behov.
3. Övriga odlingar: Blod x 2, nasofarynx, eventuellt sputum, pustler, öronsekret och urin.
4. Blodprover: Blod-, elektrolyt-, koagulations-, leverstatus. CRP, blodgaser, glukos. Spara 5 ml serum för eventuell serologisk diagnostik vb.
5. Akut DT hjärna vid tecken på fokalneurologi såsom kramper senaste 1-2 timmarna eller hemipares. Frågeställning: Abscess, tecken på hjärnödem med inklämningsrisk.

Observera att LP inte utföres vid kramper senaste 1-2 timmarna, hemipares, fokalsymtom och lång (>3 dygn) eller atypisk anamnes, tecken på ökat intrakraniellt tryck (ögonmuskelpares, ljusstela pupiller, högt blodtryck+bradykardi) eller känd ökad blödningsbenägenhet (PK ≥1,6 eller TPK <30P). I dessa fall tar man två blododlingar och startar steroid- och antibiotikabehandling snarast.

Indikationer för intensivvård

Motorisk oro, agitation eller konfusion. Medvetandepåverkan eller sjunkande medvetandegrad. Fokala cerebrala symtom. Kramper. Lumbalt likvortryck >30 cm vatten. Cirkulatorisk påverkan.

Behandling

1. Oxygen vid hypoxi.
2. Steroider: Inj betametason (Betapred) 0,12 mg/kg (max 8 mg) x 4 iv i fyra dagar. Första dosen ges före antibiotika.
3. Inj ampicillin (Doktacillin) 3 g x 4 iv + inj Cefotaxim 3 g x 4 iv. Justering av antibiotika efter odlingssvar. Behandlingstid 10-14 dagar. Vid okomplicerad meningokockmeningit 7 dagars behandling.
4. Penicillinallergi (allvarlig typ 1 reaktion): Inf moxifloxacin (Avelox) 400 mg x 1 iv + inf Trimetoprim/sulfa 20 ml x 2 iv + inf vancomycin (Vancocin) 1 g x 3 iv.
5. Övervätska ej. Risk för hjärnödem. Önskvärd timdiures 50-100 ml.
6. Vid oro eventuellt sedering med inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 2-4 ml långsamt iv eller i rektalform.

ICD-koder: Meningokockmeningit A39.0; Övriga G00.9 + B-kod för agens. Tilläggskoder för svår sepsis R65.1 eller septisk chock R57.2