Sepsis

a) Förenklad variant. Saturation på luft, 92-96%= 1 poäng; <92%= 2 poäng. b) MAP= medelartärtryck; c) NA= noradrenalin i µg/kg/min; GCS= Glascow coma scale.

Definition av sepsis

Enligt Sepsis-3: Livshotande dysfunktion i ett eller flera organsystem orsakad av stört systemiskt svar på infektion. Diagnostiskt kriterium för sepsis är ökning med 2 eller fler SOFA-poäng (se tabell).

Diagnostiskt kriterium för septisk chock är sepsis som trots adekvat vätsketillförsel behöver vasopressor för att bibehålla medelartärtryck ≥65 mmHg och har ett laktat ≥2 mmol/l. Termen svår sepsis har utgått. Den motsvarar grovt nuvarande definition av sepsis.

Klinisk bild

Allmänpåverkan med sviktande vitala funktioner och påverkade vital-parametrar är regel. Specifika symtom och status beroende på typ av infektion och komorbiditet. Diarré och kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärttillstånd, t ex buksmärtor, är vanliga. ”Funnen på golvet” är många gånger sekundärt till sepsis. Konfusion misstolkas ofta som stroke.

Frikostig screening med laktat vid infektionsmisstanke och påverkade vitalparametrar. Laktat ≥4 mmol/l bör föranleda skyndsam behandling och monitorering på högre vårdnivå. Se förslag på strukturerad handläggning nedan.

Utredning

Blodprover: Venös eller arteriell blodgas med laktat. Blod-, elektrolyt-, lever- och koagulationsprover. Glukos, Vid septisk chock även DIC-prover: D-dimer, TPK, APTT, PK, fibrinogen.

Bakterieodlingar: Blod (aerob + anaerob) x 2 samt (helst) urinodling (tas från KAD som sätts på akutrummet) före första antibiotikados. Odla (obs får ej försena antibiotika!) från misstänkta infektions-fokus, t ex sputum, sår, abscess, likvor, ledvätska, ascites, pleura, eventuellt CVK.

Virusdiagnostik: Överväg t ex influensa snabbtest/PCR.

Lungröntgen: Lämpligen efter 2-3 liter vätska givits. Beakta tecken på övervätskning (stas, ödem, ARDS) – sådana kräver en mera restriktiv vätske-behandling.

Akut ekokardiografi om tillgängligt. Vid septisk chock. Tecken på nedsatt pumpfunktion? Fyllnadsstatus för hjärtrummen? Klaff-funktioner mm.

Övrigt: Vid luftvägssymtom tas pneumokock- och legionellaantigen i urin. Vid misstanke om nekrotiserande mjukdelsinfektion utför snabbtest för Grupp A streptokock på vävnadsvätska.

Behandling

Patient med sepsis bör vårdas på enhet med särskild övervakning (IMA/MIVA/IVA). Patient med septisk chock är intensivvårdskandidat.

Vätskebehandling: Beroende på cirkulationsstatus. 1000-2000 ml Ringer-Acetat första timmen, eventuellt sammanlagt 3-4 l första sex timmarna, dehydrerade kan behöva mer. Ultraljud hjärta och vena cava inferior underlättar bedömning av vätskestatus mm. Blodtrycksmål, medelblodtryck (MAP) >65 mmHg (systolikt blodtryck >90 mmHg), timdiures >0,5 ml/kg/h.

Syrgas: Målsaturation >90 % (vid behov reservoarmask, CPAP etc), undvik hyperoxi. Vid svår KOL med hög PaCO₂ (>7 kPa), målsaturation ca 88-92 %. Sjunkande saturation/ökande syrebehov indikerar lungproblematik, se ovan.

Tidig antibiotika efter relevanta odlingar som ej får försena administration av antibiotika påtagligt. Kontakt med infektionsläkare, se nedan.

Vasopressor: Tidigt ställningstagande till noradrenalin om blodtrycksmålen inte uppfylls efter adekvat vätsketillförsel.

Dränering av fokus: I vissa fall finns ett- infektionsfokus som kan åtgärdas och detta kan då vara avgörande för utgången, t ex dränering av abscess, åtgärd mot tarmanastomos-läckage, åtgärd mot avstängd pyelit, borttagande av infekterad CVK mm. ”Dränering” bör göras så fort som möjligt.

Steroider: Inj hydrokortison 50 mg x 4 iv i minst 3 dygn kan övervägas vid behov av högre doser inotropa medel. Se även Mb Addison.

Antibiotika

Diskutera med infektionsläkare. På grund av ökad distributionsvolym för betalaktamer kan man ge en extra dos efter halva intervallet mellan första och andra dosen. All antibiotika ges iv.

Okänt fokus, ej chock: Piperacillin/tazobaktam 4 g x 3-4 +/- aminoglykosid eller Cefotaxim 1-2 g x 3 +/- aminoglykosid (se nedan).

Okänt fokus – chock, ESBL-bärare eller sjukhusförvärvad: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).

Troligt bukfokus, ej chock: Cefotaxim 1-2 g x 3 + Metronidazol 1,5 g iv första dagen, därefter 1 g x 1 om samhällsförvärvad. Om gallfokus inte kan uteslutas ges Piperacillin/tazobactam 4 g x 3.

Troligt bukfokus med chock och/eller sjukhusförvärvad: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).

Pneumoni: Inj Cefotaxim 2 g x 3 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt inj Bensylpenicillin 3 g x 4 + kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1). Vid underliggande allvarlig lungsjukdom rekommenderas inj Piperacillin/tazobactam 4 g x 3-4 + makrolid (t ex inj Erytromycin 1 g x 3) alternativt kinolon (tabl Levofloxacin 750 mg x 1 eller tabl Moxifloxacin 400 mg x 1).

Mjukdelsinfektion: Inj Bensylpenicillin 3 g x 3-4 alternativt isoxazolyl-penicillin 2 g x 3-4 + inj Klindamycin 600 mg x 3. Vid misstanke om fasciit/myosit ges Imipinem/cilastatin 1 g x 3-4 + Klindamycin 600 mg x 3 + aminoglykosid (se nedan).

Neutropeni: Imipenem/cilastatin 1 g x 3-4 eller Meropenem 1 g x 3 + aminoglykosid (se nedan).

Aminoglykosider: Gentamicin (Garamycin) 5(-7) mg/kg initialt eller amikacin (Biklin) (15-)30 mg/kg ska i normalfallet ges som en engångsdos vid septisk chock, och kan övervägas vid mindre svåra infektioner. Den högre dosen ges till njurfriska patienter med sepsis. Ge ej aminoglykosid vid GFR <30 ml/min. Vid obesitas beräkna korrigerad kroppsvikt. Om patienten är ESBL-bärare, sjukhusvårdad eller neutropen väljs ofta amikacin som aminoglykosid.

Handläggning vid sepsis och septisk chock

ICD-koder: Infektionsfokus ska vara huvuddiagnos, t ex Pneumoni J15.9, med tilläggskod Sepsis R65.1 eller Septisk chock R57.2. Om oklart fokus används beroende på agens A39-A41 + R65.1/R57.2