Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier

Definition

Myokardischemi orsakad av plötsligt försämrat blodflöde i ett eller flera av hjärtats kranskärl.

Akut koronart syndrom: Typ 1 hjärtinfarkt enligt nedan. Omfattar ST-höjningsinfarkt (STEMI), ”icke ST-höjningsinfarkt” (NSTEMI) och ”instabil angina pektoris”. Orsakas av trombotisk ocklusion, total eller partiell, i regel på grund av plackruptur.

Vid STEMI visar EKG nytillkommen ST-höjning, vänstergren­block och/eller ny Q-våg. Indelning mellan NSTEMI och instabil angina styrs av troponin T i blodprov. EKG kan visa övergående ST-höjningar, ST-sänkning eller T-vågsinversion.

Akut hjärtinfarkt - diagnoskriterier

Troponinstegring över beslutsgränsen för aktuell metod och där minst 2 troponin-bestämningar med minst 1 timmes intervall visar ett stigande eller sjunkande förlopp. Plus minst ett av följande:

  • Typiska symtom: Bröstsmärta av ischemisk karaktär under mer än 15 minuter eller akut hjärtsvikt utan annan förklaring.
  • EKG med nytillkomna tecken till ischemi (se tabell nedan). Upprepa EKG vid osäkerhet.
  • Utveckling av patologiska Q-vågor.
  • Bildbevis på nytillkommen förlust av viabelt myokardium eller ny regional väggrörelseabnormitet.
EKG kriterier

EKG med smala kammarkomplex

Ny ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi och LBBB) i två angränsande avledningar ≥1 mm, förutom i avledning V2–V3 där följande gäller: ≥2,5 mm hos män <40 år, ≥ 2 mm hos män >40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor. Ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar.

Patologisk Q-våg

Nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar. Duration ≥0,03 s och >25 % av R-vågens amplitud.

Vänster grenblockering LBBB

Sgarbossa kriterier kan öka den diagnostiska precisionen.

  • Konkordant ST-höjning ≥ 1 mm i avledningar med positiva QRS komplex.
  • Konkordant ST-sänkning i avledning V1-V3.
  • Diskonkordant ST-höjning ≥ 5 mm i avledningar med negativt QRS komplex.

Se bild nedan.

Pacemaker EKG

Vid kammarstimulerande pacemaker ses bild som vid LBBB, se ovan.

Höger grenblockering RBBB

RBBB kan försvåra bedömning men ST-höjning kan bedömas.


Sgarbossa kriterier för diagnostik av STEMI vid vänstergrenblock och klinik tydande på akut hjärtinfarkt

Sgarbossa kriterier för diagnostik av STEMI vid vänstergrenblock och klinik tydande på akut hjärtinfarkt

Bild vänster: ST-höjning ≥1 mm i en avledning med positiv QRS - 5 poäng
Bild mitten: ST-sänkning ≥1 mm i V1, V2 eller V3 - 3 poäng
Bild höger: ST-höjning >5 mm i 2 intilliggande avledningar med negativ QRS - 2 poäng

Summa ≥3 poäng; 90 % specificitet för hjärtinfarkt (STEMI); 38% sensitivitet.

Fem olika typer av hjärtinfarkt

Ökning av troponin vid annan sjukdom med hjärtpåverkan klassas ej som hjärtinfarkt. Tilläggskoder till ICD-10 medger klassificering i de olika typerna (U98.1-U98.5).

Typ 1: Akut koronart syndrom. Hjärtinfarkt orsakad av ischemi genom trombosbildning i kranskärl på grund av plackerosion eller -ruptur.

Typ 2: Hjärtinfarkt orsakad av imbalans mellan syre-/blodtillförsel till myokardiet och behov. Minskad tillförsel kan bero på kärlspasm, hypotension, hypoxi, anemi mm. Ökat behov kan orsakas av kraftig ansträngning, takyarytmi, sepsis mm.

Typ 3: Plötslig död när omständigheterna talar för akut hjärtischemi men diagnosen inte har bekräftats med markörstegring.

Typ 4a: PCI-orsakad infarkt. Troponin minst 3 x över referensvärdet.

Typ 4b: Infarkt orsakad av stenttrombos.

Typ 5: Infarkt orsakad av CABG. Troponin 5 x över referensvärdet.

Beslutsgränser för högsensitivt troponin T

Beslutsgräns för akut myokardskada är med högsensitivt troponin T >14 ng/l. Vid låga nivåer, bör man ha en ökning om minst 100 % vid ett initialt värde under 10 ng/l (t ex 9 till ≥18 ng/l). Vid initiala värden 10-50 ng/l bör en ökning vara minst 50 % för att anses säkerställd. Vid liten, eller några dagar gammal myokardskada, kan kurvförloppet vara mindre uttalat eller sjunkande.

Med högsensitiv metod ser man ofta lätt förhöjda värden hos äldre (>65 år) och vid vissa medicinska tillstånd, se nedan. Första troponinvärdet är då svårbedömt innan andra värdet är känt. Detta prov tas efter 1-6 timmar.

Algoritm för bedömning av bröstsmärta vid Troponin T ≤14 ng/l

Troponin T ≤14 ng/l i kombination med ”HEART score” kan användas för tidigt uteslutande av akut koronart syndrom hos lågriskpatienter. Troponin mäts vid ankomst till sjukhus och sedan efter 1 timme. Från detta beräknas troponin vid 1 tim minus troponin vid tid 0 (deltatroponin). Om första värdet är <5 ng/l kan man överväga att avstå ytterligare provtagning.

Obs! Algoritmen är ej tillämpbar vid troponin T ≥15 ng/l eller vid smärtdebut ≤2 timmar innan provtagning. Symtomen bör vid osäkerhet värderas tillsammans med erfaren kollega då instabil angina är utan troponinstegring men ska handläggas som akut koronart syndrom.

Delta Troponin efter 1 timme:

Förändring ≤2 ng/l eller första värde <5 ng/l och HEART score ≤3. Låg risk för akut koronart syndrom. Annan diagnos mer sannolikt.

Förändring ≤2 ng/l eller första värde <5 ng/l och HEART score ≥4. Medelhög risk och inläggning kan övervägas.

Förändring ≥3 ng/l eller första troponin T-värde mellan 5-14. Överväg inläggning oavsett HEART score.

HEART-scoreHEART score Poäng Symtom Stark misstanke om kardiell ischemi 2 Måttlig misstanke om kardiell ischemi 1 Svag misstanke om kardiell ischemi 0 EKG ST-sänkningar som vid ischemi 2 Ospecifika ST-T förändringar 1 Normalt EKG 0 Ålder 65 år 2 45-64 år 1 <45 år 0 Riskfaktorer (rökning, diabetes, hyperlipidemi, hypertoni) 3 riskfaktorer eller känd ateriosklerotisk sjukdom. 2 1-2 riskfaktorer 1 Inga riskfaktorer 0 Troponin T 14 ng/l 0

 

Myokarskada utan uppfyllda kriterier för akut hjärtinfarkt

Vid flera hjärtsjukdomar, interventioner och akuta intermedicinska diagnoser ses inte sällan förhöjda nivåer av högsensitivt troponin T trots frånvaro av ischemisk hjärtsjukdom.

Primärt kardiologiska tillstånd: Klaffsjukdom, stresskardiomyopati (takotsubo), elkonvertering och defibrillering, endokardit, hjärtkontusion, hjärtkirurgi, hjärtsvikt, hypertrof kardiomyopati, inlagringssjukdomar (amyloidos, hemokromatos, sarkoidos, sklerodermi), ablationsingrepp, perimyokardit, taky- eller bradyarytmi.

Primärt icke kardiologiska tillstånd: Akut stroke eller subaraknoidalblödning, aortadissektion, vissa förgiftningar, stora brännskador, cytostatika, kraftig fysisk ansträngning, lungemboli, pulmonell hypertension, njursvikt, respiratorisk insufficiens, sepsis och septisk chock. Högsensitivt troponin ökar ej vid ren rabdomyolys eller perifer muskelskada.


Senast ändrad 2019-10-10