Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring (svar föreligger ofta inte på akuten) + EKG-förändringar.
EKG visar ST-höjning, vänstergrenblock eller patologiska Q-vågor.
Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila.
Ekokardiografi kan visa hjärtinfarkt (skadans ålder kan dock inte avgöras), nedsatt EF, högerkammarinfarkt, kammarseptumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb.
Kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer rörande läkemedelsbehandling”, se under vårdprogrammet “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”.
Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 eller 1 och 3 ska uppfyllas):
Akut ekokardiografi är av värde vid svårtolkat eller normalt EKG och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.
Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt som registrerar diagnostiskt EKG till kranskärlsröntgen understiger 120 min. Om PCI ej är möjlig inom tidsramen görs en bedömning med kardiologjouren.
Om PCI-verksamhet saknas på egna sjukhuset ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras/omdirigeras till sjukhus med PCI om tid till PCI bedöms understiga 120 min. Operatören ska alltid kontaktas för att snabbt komma på plats (jourtid) samt för att kontrollera tillgänglighet på angiolab.
Behandling under primär PCI (Ordineras av PCI-operatör på angiolab)
Efter PCI med stent, ges under en begränsad tid ASA i kombination med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel (ticagrelor eller klopidogrel eller prasugrel).
Behandlingstiden bestäms av PCI-operatör. Styrs av stenttyp, situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt blödningsrisk.
Vid hög blödningsrisk Ofta individuell anpassning i samråd med PCI operatör. Risk score för blödningsrisk kan fungera som beslutsstöd. PRECISE-DAPT vid dubbel trombocythämning. Hos patienter med pågående behandling med antikoagulantia kan indikationen reevalueras med CHA2DS2-VASc score innan beslut om kombinationsbehandling med trombocythämmande läkemedel.
PRECISE-DAPT-score: Prediktion av blödning hos patient med kranskärlssjukdom som genomgått PCI med stent. Scoret är tänkt att användas vid PCI för att prediktera 1 års risk för blödning, som stöd för beslut angående DAPT duration.
PRECISE DAPT består av fem variabler; ålder, njurfunktion (GFR), LPK, hemoglobin samt tidigare blödning. Vid hög blödningsrisk definierad som PRECISE-DAPT-score ≥25, kan man överväga att förkorta DAPT (3-6 mån). Vid normal eller låg blödningsrisk (PRECISE-DAPT <25) rekommenderas standard behandling 12 mån eller längre.
Webkalkylator för PRECISE-DAPT-score: http://precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html
Vid PCI med stent + indikation för AK, t ex på grund av FF med ökad embolirisk (CHA2DS2-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor), mekanisk klaff, tromb i vänster kammare, ska man kombinera NOAK eller warfarin med trombocythämning
(DAPT; se ovan) i ”trippelbehandling” under en kort tid följd av en period med antikoagulantia i kombination med ett trombocythämmande läkemedel enligt nedan, ”dubbelbehandling”. Hb-kontroller bör göras under behandlingen och patienten följs med fördel via specialintresserad öppenvårdsmottagning. Omeprazol ges för att minska risken för magblödning. Flera behandlingsmodeller finns.
OBS! Patienter med mekanisk klaffprotes eller förmaksflimmer hos patienter med måttlig till uttalad mitralisstenos ska alltid ha Waran.
AKS patient efter PCI och indikation för Warfarin (mekanisk klaff, tromb i vänster kammare): Warfarin + ASA + klopidogrel under vårdtiden eller upp till 1 månad. Därefter warfarin + klopidogrel med total behandlingstid 12 mån. PK-nivå 2,0–2,5 under hela 12-månadersperioden. Efter denna ges enbart warfarin.
Pga stor individuell variation i respons på clopidogrel kan man överväga utvärdering med trombocytfunktionstest (Multiplate eller VerifyNow). Warfarin alternativt NOAK i kombination med enbart ASA ges i de fall där patienten visat sig vara non-responder för klopidogrel i trombocyt- funktionstest. Även behandling med ticagrelor kan övervägas men då inte i kombination med ASA.
Behandlingstiderna bestäms av PCI-operatör och patientansvarig läkare och skall anges i journal/slutanteckning.
Bedöm aktuellt PK-värde, om warfarin är fortsatt indicerat och blödningsrisk. I de flesta fall bör warfarin-behandlingen fortsätta. Dosen justeras så att PK hamnar i intervallet 2,0-2,5, för att tillåta insättning klopidogrel och eventuellt ASA. Om möjligt avvaktar man invasiv åtgärd tills PK <2,5. Reversering med vitamin K bör undvikas i frånvaro av blödning.
Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 120 min och om tiden mellan symtom och reperfusionsbehandling understiger 12 tim. Behandlingen bör ges prehospitalt eftersom effekten avtar över tid. Trombolys som reperfusionsbehandling är förstahandsval på Gotland och vissa avlägsna platser. I anslutning till beslut om behandling kontaktas PCI center och patienten planeras för överflyttning. Vid lyckad behandling utförs koronarangiografi under vårdtiden men vid kvarstående kliniska fynd som vid fortsatt ischemi utförs så kallad rescue PCI.
Absoluta kontraindikationer: Tidigare cerebral blödning; Ischemisk stroke senaste 6 mån; kärlmissbildning eller malignitet i CNS; större trauma, kirurgi eller skall trauma de senaste 3 veckorna; GI blödning den senaste månaden; blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation); aortadissektion; punktion av icke komprimerbart kärl (inkl leverbiopsi, lumbalpunktion) de senaste 24 tim.
Relativa kontraindikationer: TIA under de senaste 6 mån; peroral antikoagulantiabehandling; graviditet och under en månad postpartum; refraktär hypertoni överstigande 180/110 mmHg; avancerad leversjukdom; infektiös endokardit; aktivt magsår; långdragen eller traumatisk HLR.
Trombolytiskt medel: Inj metalyse (tenecteplas), se FASS. Vid ålder > 75 år rekommenderas att reducera dosen med 50 %.
Före trombolys: Laddningsdos ASA 300 mg + Klopidogrel 300 mg. Vid trombolysbeslut även kontakt med PCI centrum för snabb transport.
Efter trombolys: Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml. Första dosen ges intravenöst vid trombolys, därefter sc 1 gång/dygn, andra dosen ges tidigast 16 tim efter trombolys. Reducerad dos vid njursvikt.
Prehospital trombolys: Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter EKG-tolkning samt telefon-kontakt med (HIA-)läkare. Lokala vårdprogram.
Senast ändrad
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Differentialdiagnos vid bröstsmärtor
Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier
Akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt – STEMI
Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris
Hjärtinfarkt utan ockluderande kranskärlssjukdom
Akuta koronara syndrom – läkemedelsbehandling
Akuta koronara syndrom – hypertoni mm
Akuta koronara syndrom – diabetes mellitus, hyperglykemi
Blödning vid behandling av akuta koronara syndrom (AKS)
Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se