Akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt – STEMI

Definition

Typiska eller atypiska symtom (se nedan) + troponinstegring (svar föreligger ofta inte på akuten) + EKG-förändringar.

EKG visar ST-höjning, vänster­grenblock eller patologiska Q-vågor.

Klinisk bild

Typiska debutsymtom

Smärta, tryck eller sveda i centralt bröstet med duration mer än 15 minuter. Vanligen debut i vila.

Mindre vanliga debutsymtom

• Lungödem utan annan förklaring.
• Svimning eller chock.
• Sjukdomskänsla, allmänpåverkan.
• Nytillkommen arytmi såsom VT/VF eller AV-block II-III.
• Hjärtstopp (som behandlats framgångsrikt).
• Atypiska thoraxsmärtor mm. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

• Blodprover: Blod-, elektrolyt- och koagulationsstatus, glukos. Troponin T.
• EKG. Vid inferior ST-höjningsinfarkt även V₄R-avledning (ger förbättrad identifikation av högerkammarengagemang). Vid misstanke på posterior infarkt med isolerade anteriora ST-sänkningar rekommenderas även V₇-V₉-avledningar.
• Blodgaser vid hög andningsfrekvens, lungödem, chock, samt efter HLR.

Ekokardiografi kan visa hjärtinfarkt (skadans ålder kan dock inte avgöras), nedsatt EF, högerkammarinfarkt, kammarseptumdefekt, mitralisinsufficiens eller mural tromb.

• Kontinuerlig arytmiövervakning med ST-analys eller vektor-EKG.

Basal behandling

Kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer rörande läkemedelsbehandling”, se under vårdprogrammet “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”.

1. Oxygen om saturationen på luftandning är <90 %.
   
2. Smärtbehandling
   1. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
   2. Överväg betablockad till hemodynamiskt stabil patient (puls 70-100 och systoliskt blodtryck >110 mmHg). Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
   3. Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid smärta som inte svarar på nitroglycerin. Dosen kan upprepas.
3. Trombocythämmare
   1. Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
   2. Tabl Brilique 90 mg, 2 x 1 po (kan tuggas för snabbare effekt) eller Klopidogrel 600 mg po.
      Brilique avstås vid något av följande: Pågående behandling med warfarin eller NOAK, svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög blödningsrisk eller tidigare intracerebral blödning.
      
      Avvakta med Brilique/ticagrelor vid: Oklar diagnos eller svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker-EKG).
4. Sviktbehandling vid behov
   1. Överväg nitroglycerin, se ovan.
   2. Inj Furosemid 20-40 mg iv.

Reperfusionsbehandling

Indikation för akut koronarangiografi/primär PCI eller trombolys (både punkt 1 och 2 eller 1 och 3 ska uppfyllas):

1. Infarktmisstanke och smärtdebut <12 timmar (vid tecken på pågående ischemi kan tidsgränsen förlängas).
2. ST-höjning i EKG. EKG-kriterier för ST-höjning: ST-höjning (i frånvaro av tecken på vänsterkammarhypertrofi eller stor Q-vågsinfarkt i samma område – jämför med tidigare EKG) i två angränsande avledningar ≥1 mm. I avledning V₂ och V₃ gäller gränsen ≥2 mm hos män >40 år, ≥2,5 mm hos män <40 år och ≥1,5 mm hos kvinnor.
3. Vänstergrenblock med uppfyllda Sgarbossakriterier.

Överväg även akut reperfusionsbehandling i följande fall

• Vänstergrenblock med pågående ischemiska symtom utan uppfyllda Sgarbossakriterier se sid 191.
• Anamnes <12 timmar och ”toppiga” T-vågor anteriort eller inferiort (ST-höjningsekvivalent i tidigt infarktskede, sk de Winters T-vågor).
• Anamnes <12 timmar och bifasiska eller inverterade djupa T-vågor anteroseptalt (Wellens tecken).

• Kardiogen chock, se kapitel.
• Anamnes <12 timmar och markerade ST-sänkningar VR2R-VR3R som tecken på akut posterior ischemi.
• Kvarstående ST-höjningar efter lyckad HLR.
• Akut icke ST-höjningsinfarkt med livshotande arytmier, återkommande ischemiska episoder med ST-sänkning eller hjärtsvikt och hemodynamisk instabilitet.
• Stark klinisk infarktmisstanke i tidigt skede men väsentligen normalt EKG.
  

Akut ekokardiografi är av värde vid svårtolkat eller normalt EKG och typisk ischemisk bröstsmärta för att påvisa regional hypokinesi talande för akut ischemi.

Primär PCI

Förstahandsbehandling oavsett ålder om tiden från första sjukvårdskontakt som registrerar diagnostiskt EKG till kranskärlsröntgen understiger 120 min. Om PCI ej är möjlig inom tidsramen görs en bedömning med kardiologjouren.

Om PCI-verksamhet saknas på egna sjukhuset ska patienten omedelbart (prio 1 ambulans) transporteras/omdirigeras till sjukhus med PCI om tid till PCI bedöms understiga 120 min. Operatören ska alltid kontaktas för att snabbt komma på plats (jourtid) samt för att kontrollera tillgänglighet på angiolab.

Behandling under primär PCI (Ordineras av PCI-operatör på angiolab)

• Laddningsdos ticagrelor till patient där man avvaktat, alternativt klopidogrel 600 mg vid kontraindikation för ticagrelor.
• Heparin 70-100 E/kg iv eller
• Bivalirudin (Angiox), med eller utan bolusdos heparin 3-5000 E iv. Infusionen fortsätter tills den tar slut, om inte blödning uppstår eller
• GP IIb/IIIa hämmare i kombination med heparin 3-5000 E iv.
• Intravenös betablockad övervägs vid takykardi och/eller högt blodtryck. Iakttag försiktighet på hemodynamiskt instabila patienter (hjärtfrekvens >100, systoliskt blodtryck <110 mmHg).
  

Behandling efter primär PCI

• ASA 75 mg x 1.
• Ticagrelor 90 mg x 2 från dag 2 alternativt klopidogrel 75 mg x 1 i ett år men vid ökad risk för allvarlig blödning kan tiden förkortas.
• Dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI, se nedan.
• Betablockerare per os.
• Statin, Atorvastatin 20-80 mg x 1.
• ACE-hämmare ges vid hjärtsviktssymtom vid ankomst, nedsatt vänsterkammarfunktion (EF <50 %), hypertoni, diabetes, mikroalbuminuri eller njursvikt och ska övervägas till alla patienter efter ST-höjnings-infarkt.
• Vid PCI med stent + pågående eller planerad behandling med NOAK eller warfarin gäller särskilda regler, se nedan.

Dubbel trombocythämning (DAPT) efter PCI

Efter PCI med stent, ges under en begränsad tid ASA i kombination med ytterligare ett trombocythämmande läkemedel (ticagrelor eller klopidogrel eller prasugrel).

• Ticagrelor är förstahandspreparat vid AKS.
• Klopidogrel används efter PCI vid stabil kranskärlssjukdom samt i regel vid AKS + antikoagulantiabehandling eller hög blödningsrisk enligt HAS-BLED.
• Prasugrel. Andrahandsalternativ. Vid biverkan av ticagrelor eller testad klopidogrel non-responder.

Behandlingstiden bestäms av PCI-operatör. Styrs av stenttyp, situation (AKS eller stabil kranskärlssjukdom) samt blödningsrisk.

• Vid AKS är behandlingstiden som standard 12 mån.

Vid hög blödningsrisk Ofta individuell anpassning i samråd med PCI operatör. Risk score för blödningsrisk kan fungera som beslutsstöd. PRECISE-DAPT vid dubbel trombocythämning. Hos patienter med pågående behandling med antikoagulantia kan indikationen reevalueras med CHA₂DS₂-VASc score innan beslut om kombinationsbehandling med trombocythämmande läkemedel.

PRECISE-DAPT-score: Prediktion av blödning hos patient med kranskärlssjukdom som genomgått PCI med stent. Scoret är tänkt att användas vid PCI för att prediktera 1 års risk för blödning, som stöd för beslut angående DAPT duration.

PRECISE DAPT består av fem variabler; ålder, njurfunktion (GFR), LPK, hemoglobin samt tidigare blödning. Vid hög blödningsrisk definierad som PRECISE-DAPT-score ≥25, kan man överväga att förkorta DAPT (3-6 mån). Vid normal eller låg blödningsrisk (PRECISE-DAPT <25) rekommenderas standard behandling 12 mån eller längre.

Webkalkylator för PRECISE-DAPT-score: http://precisedaptscore.com/predapt/webcalculator.html

Trombocythämmare efter PCI i kombination med antikoagulantia (AK)

Vid PCI med stent + indikation för AK, t ex på grund av FF med ökad embolirisk (CHA₂DS₂-VASc ≥2 för män och ≥3 för kvinnor), mekanisk klaff, tromb i vänster kammare, ska man kombinera NOAK eller warfarin med trombocythämning
(DAPT; se ovan) i ”trippelbehandling” under en kort tid följd av en period med antikoagulantia i kombination med ett trombocythämmande läkemedel enligt nedan, ”dubbelbehandling”. Hb-kontroller bör göras under behandlingen och patienten följs med fördel via specialintresserad öppenvårdsmottagning. Omeprazol ges för att minska risken för magblödning. Flera behandlingsmodeller finns.

OBS! Patienter med mekanisk klaffprotes eller förmaksflimmer hos patienter med måttlig till uttalad mitralisstenos ska alltid ha Waran.

AKS patient efter PCI med indikation för AK. Lokala rutiner, annars:

• Normalfall: ASA (under vårdtiden) + NOAK i lägsta effektiva dos + clopidogrel i 12 mån; därefter enbart NOAK.
• Hög blödningsrisk: Avstå ASA. NOAK i lägsta effektiva dos + clopidogrel i 12 mån; därefter enbart NOAK.
• Hög stenttrombosrisk: ASA under 1 månad. NOAK i lägsta effektiva dos + klopidogrel i 12 mån, därefter enbart NOAK.

AKS patient efter PCI och indikation för Warfarin (mekanisk klaff, tromb i vänster kammare): Warfarin + ASA + klopidogrel under vårdtiden eller upp till 1 månad. Därefter warfarin + klopidogrel med total behandlingstid 12 mån. PK-nivå 2,0–2,5 under hela 12-månadersperioden. Efter denna ges enbart warfarin.

Klopidogrel non-responder

Pga stor individuell variation i respons på clopidogrel kan man överväga utvärdering med trombocytfunktionstest (Multiplate eller VerifyNow). Warfarin alternativt NOAK i kombination med enbart ASA ges i de fall där patienten visat sig vara non-responder för klopidogrel i trombocyt- funktionstest. Även behandling med ticagrelor kan övervägas men då inte i kombination med ASA.

Behandlingstiderna bestäms av PCI-operatör och patientansvarig läkare och skall anges i journal/slutanteckning.

Warfarin och trombocythämmare

Bedöm aktuellt PK-värde, om warfarin är fortsatt indicerat och blödningsrisk. I de flesta fall bör warfarin-behandlingen fortsätta. Dosen justeras så att PK hamnar i intervallet 2,0-2,5, för att tillåta insättning klopidogrel och eventuellt ASA. Om möjligt avvaktar man invasiv åtgärd tills PK <2,5. Reversering med vitamin K bör undvikas i frånvaro av blödning.

1. ASA kan ges om PK <3,5 efter individuell bedömning av nytta/risk.
2. Klopidogrel (+ startdos) ges vid stark indikation om PK <3,0, annars först om PK <2,5.
3. Fondaparinux ges endast vid PK <2,0.

Trombolys

Vid ST-höjningsinfarkt bör trombolys övervägas istället för PCI om tiden mellan första sjukvårdskontakt och koronarangiografi förväntas överstiga 120 min och om tiden mellan symtom och reperfusionsbehandling understiger 12 tim. Behandlingen bör ges prehospitalt eftersom effekten avtar över tid. Trombolys som reperfusionsbehandling är förstahandsval på Gotland och vissa avlägsna platser. I anslutning till beslut om behandling kontaktas PCI center och patienten planeras för överflyttning. Vid lyckad behandling utförs koronarangiografi under vårdtiden men vid kvarstående kliniska fynd som vid fortsatt ischemi utförs så kallad rescue PCI.

Trombolys på sjukhus

Absoluta kontraindikationer: Tidigare cerebral blödning; Ischemisk stroke senaste 6 mån; kärlmissbildning eller malignitet i CNS; större trauma, kirurgi eller skall trauma de senaste 3 veckorna; GI blödning den senaste månaden; blödningssjukdom eller pågående invärtes blödning (ej menstruation); aortadissektion; punktion av icke komprimerbart kärl (inkl leverbiopsi, lumbalpunktion) de senaste 24 tim.

Relativa kontraindikationer: TIA under de senaste 6 mån; peroral antikoagulantiabehandling; graviditet och under en månad postpartum; refraktär hypertoni överstigande 180/110 mmHg; avancerad leversjukdom; infektiös endokardit; aktivt magsår; långdragen eller traumatisk HLR.

Trombolytiskt medel: Inj metalyse (tenecteplas), se FASS. Vid ålder > 75 år rekommenderas att reducera dosen med 50 %.

Före trombolys: Laddningsdos ASA 300 mg + Klopidogrel 300 mg. Vid trombolysbeslut även kontakt med PCI centrum för snabb transport.

Efter trombolys: Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml. Första dosen ges intravenöst vid trombolys, därefter sc 1 gång/dygn, andra dosen ges tidigast 16 tim efter trombolys. Reducerad dos vid njursvikt.

Prehospital trombolys: Ges av delegerad ambulanssjukvårdare efter EKG-tolkning samt telefon-kontakt med (HIA-)läkare. Lokala vårdprogram.