Allvarlig blödning avser massiv blödning (t ex retroperitoneala rummet eller GI-kanalen) eller blödning som drabbar vitala organ såsom hjärna, andningsvägar, ryggmärg och muskulatur.
Trombocythämmande läkemedel, vanligen i kombination med antikoagulantia. Allvarlig blödning förekommer hos 2–4 % och ökar risken för död, hjärtinfarkt och stroke. Riskfaktorer är GFR <60 ml/min, hög ålder, låg kroppsvikt, kvinnligt kön, anemi.
Tramexamsyra (Cyklokapron) är en fibrinolyshämmare som
ASA hämmar irreversibelt cyklooxygenas omvandling av arakidonsyra till prostaglandiner och tromboxaner. Trombocytens livslängd är 7–10 dagar. ASA-uppehåll 2–3 dygn ger trombocytnivåer tillräckliga för god hemostas. Vid blödning:
NSAID verkar genom en reversibel hämning av cyklooxygenas. Halveringstiden varierar mellan olika preparat, (se FASS).
Vid blödning: Trombocytkoncentrat, desmopressin och tranexamsyra kan ges enligt ovan.
Klopidogrel och prasugrel hämmar ADP-receptorn på trombocyterna irreversibelt och har längre effekt (5–8 dygn) jämfört med ticagrelor (3–4 dygn). Preparaten påverkar trombocyterna under längre tid än ASA och blödningar är ofta mer svårstillade, speciellt om medlen kombinerats med ASA. P2Y12-hämmarna kan i sällsynta fall inducera trombocytopeni, trombotisk trombocytopeni och hemolytiskt-uremiskt syndrom.
Vid blödning: Ge trombocytkoncentrat, 2–3 enheter + tranexamsyra, se ovan. Desmopressin är inte verksamt.
Vid relevant blödning kontrollera TT (Trombintid), APTT, PK och TPK. Dabibatrankoncentrationen är nära relaterad till koagulationseffekten men tar flera dagar att få analyserad.
Åtgärder vid blödning: Sätt ut dabigatran. Försök att stoppa blödningen lokalt. Diskutera med koagulationsexpert vb. Överväg specifik antidot (Praxbind 2,5 + 2,5 mg). Upprätthåll diuresen.
Vid klinisk relevant blödning kontrollera koagulationsstatus, PK, APPT och trombocyter. Dessa labparametrar påverkas dock inte av FXa-hämmare. Antikoagulationen kan mätas som anti-FXa-effekt.
Åtgärder vid blödning: Sätt ut läkemedlet. Försök att stoppa blödningen lokalt. Överväg protrombinkomplexkoncentrat 2 000 E som bolus, efter 3 tim 1 000 E beroende på kliniskt svar. Tranexamsyra 1,5 g iv, se ovan. Desmopressin iv, se ovan, om patienten stått på ASA eller NSAID. Eventuellt trombocytkoncentrat. Ytterligare info www.ssth.se
GPIIb/IIIa-hämmare kan inducera plötslig trombocytopeni samt pseudotrombocytemi (30 %). Det senare visar sig i provtagningsrör med EDTA. Kontrollera TPK i citratrör. Vid blödning: Trombocytkoncentrat (3–10 enheter) till hemostas erhållits.
Heparin hämmar Faktor IIa och Xa. Heparin metaboliseras i levern (t½ <2 h). Antidot är protaminsulfat. Vid överdos av detta kan dock koagulationen försämras.
Vid allvarlig blödning: Avbryt heparininfusionen. Ge 50 mg Protaminsulfat (neutraliserar 5000 E heparin). Effekten av protamin inträder efter 5–15 min. Kontrollera APTT före och 15 min efter given dos. Vid allvarlig blödning ge plasma (helst färskfrusen) iv, även infusion av faktorkoncentrat (Ocplex) kan övervägas. Då APTT nått terapeutisk nivå kan man åter ge heparin, om patienten ej blöder och behandlingen ska fortsätta. Om >4 timmar förflutit efter heparintillförseln kan det vara bättre att avvakta med antidot-behandling.
LMH hämmar trombinbildning främst genom en anti-FXa-aktivitet. LMH metaboliseras i levern och utsöndras via njurarna. Vid nedsatt funktion i dessa organ finns risk för ackumulation och blödning.
Protamin bör endast övervägas vid allvarlig blödning vid hög LMH-dos och förlängd APTT. Om blödningen fortsätter bör protamin upprepas.
Vid blödning: Se FASS - överdosering. Rådgör med koagulationsjour.
FXa-hämmare. Elimineras via njurarna. Koagulationshämningen kan mätas som anti-FXa-aktivitet men påverkar inte APTT eller ACT.
Vid blödning: FVIIa (Novoseven) och tranexamsyra kan övervägas. Kontakta koagulationsjour.
Omvandlar plasminogen till plasmin. Plasmin löser upp fibrintromben. P-Fibrinogen sjunker. Vid blödning kan fibrinogen sjunka till nivåer suboptimala för hemostas. Halveringstiden för Streptase är ca 70 min, för Actilyse 5 min, och för Metalyse 25 min. Vid allvalig blödning: Färskfrusen plasma, trombocyt- och fibrinogenkoncentrat (Haemocompletan 2 g – licens-preparat) + Cyklokapron.
Definition: Delas upp i HIT typ 1 och typ 2. Typ 1 uppvisar lindrig trombocytopeni och behöver oftast ingen vidare utredning. Typ 2 orsakas av immunologisk reaktion med bildning av antikroppar riktade mot trombocyter med risk för heparininducerad trombocytopeni med trombos (HITT).
Klinisk bild: Uppträder inom 8 dagar efter exposition för heparin och inom första dygnet vid re-exposition. Leder till en massiv trombinaktivering + signifikant sänkning av TPK. HITT har även beskrivits vid behandling med LMH och fondaparinux.
Utredning: Bedömning enligt 4T score i kombination med provtagning av heparin induced platelet activation assay (HIAPP).
Behandling: Avsluta omedelbart behandlingen med heparin alternativt LMH. Undvik trombocyttransfusion och intravasala katetrar (ofta heparin-behandlade). Heparin kan ersättas av danaparoid (Orgaran) eller argatroban (Novastan).
Direkt trombinhämmare som används vid akuta koronara syndrom och PCI. Ingen antidot men kort t½, 25 min. Bivalirudin är inte så beroende av lever- och njurfunktionen för eliminationen. Effekten kan monitoreras med APT-tid och ACT. Vid blödning: FVIIa-koncentrat, tranexamsyra, dialys. Rådgör med koagulationsjour.
Blödningsproblematik behandlas separat, se kapitel.
Senast ändrad
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Differentialdiagnos vid bröstsmärtor
Akut hjärtinfarkt – definitioner, diagnoskriterier
Akut koronart syndrom ST-höjningsinfarkt – STEMI
Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris
Hjärtinfarkt utan ockluderande kranskärlssjukdom
Akuta koronara syndrom – läkemedelsbehandling
Akuta koronara syndrom – hypertoni mm
Akuta koronara syndrom – diabetes mellitus, hyperglykemi
Blödning vid behandling av akuta koronara syndrom (AKS)
Postinfarktsyndrom (PMI) och postkardiotomisyndrom
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se