Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris

Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av (högsensitivt) troponin i kombination med kliniska symtom och EKG eller bilddiagnostik.

Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin.

Klinisk bild

Vanligen

• Smärta, tryck eller obehag i bröstet med duration mer än 20 min.
• Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
• Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
• Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.

Mindre vanligt

• Lungödem eller chock.
• Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
• Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemiövervakning hos 20-30 %.

Troponin. Troponin akut och upprepat efter 1-3 timmar.

Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus, glukos. Vid warfarin­behandling PK.

Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst faste­prov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c.

Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys eller vektor-EKG.

Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom är väsentlig för val av behandlings- och utrednings­strategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan eller arytmi indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande. ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller förhöjd troponin indikerar en högre risk.

Vid pågående behandling med NOAK eller warfarin gäller särskilda regler, se kapitel.

Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

• EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
• Normala hjärtskademarkörer i upprepade blodprov.

Behandling

Kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer samt kontraindikationer mm, “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”. Riskskattningen, se nedan, påverkar behandlingen.

1. Oxygen. Målsaturation över 90 %.
2. Smärtbehandling
   1. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
   2. Överväg betablockad. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
   3. Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid kraft smärta som inte svarar på nitroglycerin. Kan upprepas.
3. Trombocythämmare (se även nedan)
   1. Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
   2. Tabl Brilique 180 mg po eller Klopidogrel 300 mg po.
      Ticagrelor/Brilique avstås vid något av följande: Pågående behandling med warfarin eller NOAK, svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög blödningsrisk eller tidigare intracerebral blödning.
      
      Avvakta med ticagrelor vid: Oklar diagnos eller svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker-EKG).
4. Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 sc.
5. Sviktbehandling vid behov
   
   1. Överväg nitroglycerin, se ovan.
   2. Inj Furosemid 20–40 mg iv.

Behandling och utredning vid låg risk

ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 om ischemimisstanken kvarstår.

1. Överväg differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion.
2. Överväg non-invasiv utredning utifrån lokala rekommendationer. Arbetsprov, DT kranskärl, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi. Beroende på utfallet ställningstagande till koronarangiografi.

Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

Patienter med objektiva tecken till instabil kranskärlssjukdom:

1. Förhöjda troponiner.
2. EKG med ST-T-dynamik.
3. Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
4. Hemodynamisk instabilitet.
5. Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.

Behandling och utredning vid måttlig-hög risk

• ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1.
• Ticagrelor (Brilique) 180 mg (eller klopidogrel 600 mg), därefter ticagrelor 90 mg x 2 (eller klopidogrel 75 mg x 1) i 3-12 månader. Ticagrelor bör ej ges vid: Behandling med warfarin, svår koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom samt allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Till dessa patienter ges klopidogrel med kortare behandlingsduration. Särskilt regelverk vid klopidogrel + anti­koagulantia, se sid 196. Ticagrelor + NOAK används på sina håll.
• Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg, ålder >80 år.
• Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Utsättning 24 h före CABG.
• Nitroglycerin vid behov.
• Betablockerare per os.
• Statiner, atorvastatin 20-80 mg, 1 x 1.
• ACE-hämmare vid symtom på hjärtsvikt vid ankomst eller EF <40 %, hypertoni, diabetes, mikro-albuminuri eller njursvikt.
• Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller sviktsymtom.
• Koronarangiografi bör utföras inom 3-24 tim vid hög risk såsom cirkulatorisk instabilitet, hjärtsvikt, allvarliga arytmier, njursvikt eller diabetes. Andra patienter bör undersökas inom 72 tim.

Tilläggsbehandling

• Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Vid hög ischemisk risk ges även bivalirudin (Angiox), alternativt GP-IIb/IIIa-hämmare.
• Bivalirudin har kort halveringstid. Patienten ska vara adekvat förbehandlad med ticagrelor eller annan P2Y₁₂-hämmare.

ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9

Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5