Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av (högsensitivt) troponin i kombination med kliniska symtom och EKG eller bilddiagnostik.
Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin.
Klinisk bild
Vanligen
- Smärta, tryck eller obehag i bröstet med duration mer än 20 min.
- Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
- Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
- Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.
Mindre vanligt
- Lungödem eller chock.
- Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
- Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.
Utredning
EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemiövervakning hos 20-30 %.
Troponin. Troponin akut och upprepat efter 1-3 timmar.
Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus, glukos. Vid warfarinbehandling PK.
Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst fasteprov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c.
Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys eller vektor-EKG.
Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom är väsentlig för val av behandlings- och utredningsstrategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan eller arytmi indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande. ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller förhöjd troponin indikerar en högre risk.
Vid pågående behandling med NOAK eller warfarin gäller särskilda regler, se kapitel.
Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
- EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
- Normala hjärtskademarkörer i upprepade blodprov.
Behandling
Kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer samt kontraindikationer mm, “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”. Riskskattningen, se nedan, påverkar behandlingen.
- Oxygen. Målsaturation över 90 %.
- Smärtbehandling
- Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
- Överväg betablockad. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
- Inj morfin 1 mg/ml, 1-5 ml ges vid kraft smärta som inte svarar på nitroglycerin. Kan upprepas.
- Trombocythämmare (se även nedan)
- Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
- Tabl Brilique 180 mg po eller Klopidogrel 300 mg po.
Ticagrelor/Brilique avstås vid något av följande: Pågående behandling med warfarin eller NOAK, svår koagulationsrubbning, pågående blödning, mycket hög blödningsrisk eller tidigare intracerebral blödning.
Avvakta med ticagrelor vid: Oklar diagnos eller svårtolkat EKG (LBBB, pacemaker-EKG).
- Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg x 1 sc.
- Sviktbehandling vid behov
- Överväg nitroglycerin, se ovan.
- Inj Furosemid 20–40 mg iv.
Behandling och utredning vid låg risk
ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 om ischemimisstanken kvarstår.
- Överväg differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion.
- Överväg non-invasiv utredning utifrån lokala rekommendationer. Arbetsprov, DT kranskärl, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi. Beroende på utfallet ställningstagande till koronarangiografi.
Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden
Patienter med objektiva tecken till instabil kranskärlssjukdom:
- Förhöjda troponiner.
- EKG med ST-T-dynamik.
- Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
- Hemodynamisk instabilitet.
- Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.
Behandling och utredning vid måttlig-hög risk
- ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1.
- Ticagrelor (Brilique) 180 mg (eller klopidogrel 600 mg), därefter ticagrelor 90 mg x 2 (eller klopidogrel 75 mg x 1) i 3-12 månader. Ticagrelor bör ej ges vid: Behandling med warfarin, svår koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom samt allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Till dessa patienter ges klopidogrel med kortare behandlingsduration. Särskilt regelverk vid klopidogrel + antikoagulantia, se sid 196. Ticagrelor + NOAK används på sina håll.
- Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg, ålder >80 år.
- Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Utsättning 24 h före CABG.
- Nitroglycerin vid behov.
- Betablockerare per os.
- Statiner, atorvastatin 20-80 mg, 1 x 1.
- ACE-hämmare vid symtom på hjärtsvikt vid ankomst eller EF <40 %, hypertoni, diabetes, mikro-albuminuri eller njursvikt.
- Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller sviktsymtom.
- Koronarangiografi bör utföras inom 3-24 tim vid hög risk såsom cirkulatorisk instabilitet, hjärtsvikt, allvarliga arytmier, njursvikt eller diabetes. Andra patienter bör undersökas inom 72 tim.
Tilläggsbehandling
- Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Vid hög ischemisk risk ges även bivalirudin (Angiox), alternativt GP-IIb/IIIa-hämmare.
- Bivalirudin har kort halveringstid. Patienten ska vara adekvat förbehandlad med ticagrelor eller annan P2Y12-hämmare.
ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9
Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5