Icke-ST-höjningsinfarkt eller instabil angina pektoris

Diagnosen icke-ST-höjningsinfarkt (NSTEMI) baseras på förhöjda värden av (högsensitivt) troponin i kombination med kliniska symtom och EKG eller bilddiagnostik.

Diagnosen instabil angina pektoris ställs vid kliniska symtom, i regel EKG-förändringar och normalt troponin.

Klinisk bild

Vanligen

• Smärta, tryck eller sveda i bröstet med duration mer än 20 min.
• Nydebuterad angina med ökande symtom de senaste 4 veckorna.
• Angina som de senaste 4 veckorna blivit mer frekvent, mer lättutlöst, mer långdragen, svarat sämre på nitroglycerin eller börjat uppträda i vila.
• Angina pektoris som debuterar första 4 veckorna efter hjärtinfarkt.

Mindre vanligt

• Lungödem eller chock.
• Nytillkommen arytmi i form av VT/VF eller AV-block II-III.
• Atypiska thoraxsmärtor. Andnings- eller lägeskorrelerade symtom. Smärta enbart i arm(ar), rygg, buk mm.

Utredning

EKG visar ST-sänkning och/eller T-vågsinversion som kan utvecklas under dygnet eller fluktuera. EKG kan också vara helt normalt. Övergående episoder (>1 min) med ST-höjning eller ST-sänkning (”STVM-episoder”) ses på ischemiövervakning hos 20-30 %.

Troponin. Troponin akut och var 3:e–6:e timme till två normala eller två förhöjda svar erhållits för att bekräfta diagnosen.

Övriga blodprover dag 1: Blod- elektrolytstatus, glukos. Vid warfarin­behandling PK.

Blodprover dag 2: Total-, LDL-, HDL-kolesterol, triglycerider (helst faste­prov). Om misstänkt eller tidigare diabetes tas HbA1c.

Kontinuerlig arytmiövervakning + ST-analys eller vektor-EKG.

Tidig riskvärdering vid misstänkt instabil kranskärlssjukdom är väsentlig för val av behandlings- och utrednings­strategi. Noggrann anamnes är avgörande. Status är ofta normalt. Hjärtsvikt, hemodynamisk påverkan eller arytmi indikerar högre risk och föranleder snabbare omhändertagande. ST-sänkningar (ny horisontell eller nedåtsluttande ST-sänkning ≥0,5 mm i två angränsande avledningar) eller förhöjd troponin indikerar en högre risk.

Vid pågående warfarinbehandling gäller särskilda regler, se sid 185.

NOAK-behandling, se sid 185.

Låg risk för hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

• EKG är normalt eller uppvisar ospecifika T-vågsförändringar samt
• Normala hjärtskademarkörer i upprepade blodprov.

Behandling

Mycket kort sammanfattning för akutrummet nedan. Utförligare rekommendationer samt kontraindikationer mm, se under vårdprogrammet “Akuta koronara syndrom - läkemedelsbehandling”, se sid 190. Risk-skattningen, se nedan, påverkar och behandlingsstrategin.

1. Oxygen. Målsaturation över 92 %.
2. Smärtbehandling
   1. Inj morfin (5-)10(-15) mg iv.
   2. Överväg nitroglycerin sublingualt, 0,4 mg, eller som infusion.
   3. Överväg betablockad. Inj Metoprolol 5(+5+5) mg iv.
3. Trombocythämmare (se även nedan)
   1. Tabl Bamyl/Trombyl 500 eller 300 mg po.
   2. Tabl Brilique 180 mg po eller Klopidogrel 300 mg po.
4. Antikoagulantia. Inj Arixtra 2,5 mg, 1 x 1 sc.
5. Sviktbehandling vid behov
   1. Överväg nitroglycerin, se ovan.
   2. Inj Furosemid 20-40 mg iv.

Behandling och utredning vid låg risk

ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x 1 om ischemimisstanken kvarstår.

1. Överväg differentialdiagnoserna lungemboli och aortadissektion.
2. Överväg non-invasiv utredning utifrån lokala rekommendationer. Arbetsprov, DT kranskärl, myokardscintigrafi eller stressekokardiografi. Beroende på utfallet ställningstagande till koronarangiografi.

Måttlig/hög risk för ny hjärtinfarkt eller död närmaste månaden

Patienter med objektiva tecken till instabil kranskärlssjukdom:

1. Förhöjda troponiner.
2. EKG med ST-T-dynamik.
3. Patienter med upprepade episoder av ischemisk bröstsmärta.
4. Hemodynamisk instabilitet.
5. Ytterligare förhöjd risk vid diabetes mellitus, nedsatt EF, tidigare hjärtinfarkt, nedsatt njurfunktion eller ålder >65 år.

Behandling och utredning vid måttlig-hög risk

• ASA 500 mg (helst Bamyl löslig). Därefter tabl Trombyl 75 mg x1.
• Ticagrelor (Brilique) 180 mg (eller klopidogrel 600 mg), därefter ticagrelor 90 mg x 2 (eller klopidogrel 75 mg x 1) i 3-12 månader. Ticagrelor bör ej ges vid: Behandling med warfarin, svår koagulationsrubbning, tidigare intracerebral blödning eller pågående ulcussjukdom samt allvarlig bradykardi (SSS eller AV-block II-III). Till dessa patienter ges klopidogrel med kortare behandlingsduration. Särskilt regelverk vid klopidogrel + anti­koagulantia, se sid 185. Ticagrelor + NOAK används på sina håll.
• Omeprazol om tidigare ulcussjukdom, blödningsanemi, steroidbehandling, vikt <60 kg, ålder >80 år.
• Inj fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg/0,5 ml x 1 sc under vårdtiden eller fram till PCI eller CABG. Utsättning 24 h före CABG.
• Nitroglycerin vid behov.
• Betablockerare per os.
• Statiner, atorvastatin 20-80 mg, 1 x 1.
• ACE-hämmare vid hjärtsvikt, EF <50 %, hypertoni, diabetes, mikro-albuminuri eller njursvikt.
• Ekokardiografi under vårdtiden, utföres i tidigt skede om tecken på stor hjärtinfarkt eller sviktsymtom.
• Koronarangiografi bör utföras inom 3-24 tim vid hög risk såsom cirkulatorisk instabilitet, hjärtsvikt, allvarliga arytmier, njursvikt eller diabetes. Andra patienter bör undersökas inom 72 tim.

Tilläggsbehandling

• Vid PCI ges heparin, 50–100 E/kg. Vid hög ischemisk risk ges även bivalirudin (Angiox), alternativt GP-IIb/IIIa-hämmare.
• Bivalirudin har kort halveringstid. Patienten ska vara adekvat förbehandlad med ticagrelor eller annan P2Y₁₂-hämmare.

ICD-koder: Instabil angina pektoris I20.0; Icke-ST-höjningsinfarkt I21.4; Reinfarkt, ospecificerad I22.9

Eventuellt tilläggskod för typ av hjärtinfarkt, U98.1-U98.5