Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Akut hjärtsvikt

Definition

Potentiellt livshotande tillstånd. Innebär akut uppkomna symtom och/eller tecken till hjärtsvikt. Fysiologiskt innebär tillståndet otillräcklig hjärtminut-volym (cardiac output) för att möta kroppens behov alternativt tillräcklig hjärtminutvolym men med kompensatoriskt ökade fyllnadstryck. Uttrycks ibland som framåt- respektive bakåtsvikt.

Diagnosen hjärtsvikt bygger på en sammanvägning av anamnes, kliniska fynd och EKG. Natriuretiska peptider, ekokardiografi och röntgen utnyttjas vid behov och om tillgängligt.

Orsaker

För korrekt handläggning och symtomlindring krävs att man snarast identifierar utlösande faktor. Vanliga orsaker är akut koronart syndrom, taky-/bradyarytmi, kraftig blodtrycksstegring, infektion, kardiotoxiska substanser, KOL-exacerbation, lungemboli, kirurgi, stressrelaterad hjärt-sjukdom, endokrina tillstånd inklusive diabetes, graviditet, stroke, mekaniska orsaker (klaffsjukdom, protesdysfunktion, papillarmuskelruptur m fl) och dålig följsamhet till läkemedelsordinationer.

Bakgrund

Samlingsbegrepp för akut försämring av såväl vänster- som högerhjärtsvikt. Vänstersvikt omfattar:

  • systolisk svikt, ejektionsfraktion (EF) ≤40 % (“HFrEF” – heart failure with reduced ejection fraction),
  • lätt sänkt systoliskt funktion, EF 41-49 % (”HFmrEF” – heart failure with mid-range ejection fraction) och
  • hjärtsvikt med bevarad systolisk funktion, EF >50 % (“HFpEF” – heart failure with preserved ejection fraction) även kallad diastolisk hjärtsvikt.
  • Hyperkinetisk cirkulation och svikt (ökad hjärtminutvolym och förhöjt fyllnadstryck: Anemi, tyreotoxikos, sepsis, arterio-venös(AV)-fistel.

Oavsett hjärtminutvolym kan alla former uppvisa förhöjda fyllnadstryck i vänster kammare. Fyllnadstryck kan beräknas invasivt via höger-kateterisering med inkilningstryck (pulmonary capillary wedge pressure (PCWP)) alternativt non-invasivt med ekokardiografi.

Klinisk bild – vänstersvikt

Symtomen beror på sviktens svårighetsgrad och orsak. Vid lindrig form lätt konditionsnedsättning. Med tilltagande svårighetsgrad tillkommer trötthet, hosta, effortdyspné, ortopné, paroxysmal nattlig dyspné, vilodyspné och lungödem. Typiska statusfynd är takypné, takykardi, tredjeton, fyllda halsvener i halvsittande, blåsljud, lungrassel, ronki, och vid fulminant lungödem rosa­färgat expektorat.

Differentialdiagnoser: Anemi, lungsjukdom, tyreoideasjukdom, övervikt, njurinsufficiens. Accidentell övervätskning.

Utredning - vänstersvikt

NT-proBNP (blodprov). Beslutsgränser för NT-proBNP (ng/l). Högre gränser vid njursvikt, lägre vid obesitas. Många tillstånd med cirkulationspåverkan leder till förhöjt NT-proBNP, t ex svår KOL, högersvikt, lungemboli, sepsis.


Utesluter sviktGråzonHjärtsvikt
<50 år<300300–450>450
50–75 år<300300–900>900
>75 år<300300–1800>1800
  • Ett normalt EKG talar emot hjärtsvikt.
  • Akut ekokardiografi. Särskild indikation utgör hypotension eller misstänkta mekaniska komplikationer. Systolisk funktion (EF) vanligen nedsatt. En tredjedel har svikt med normal EF (diastolisk dysfunktion).

Bedömning av vänsterkammarfunktion med ekokardiografi

Systolisk
NormalLätt sänktMåttligt sänktUttalat sänkt
EF>55 % 1)41-55 %30-40 %<30 %

1) Enligt American Society of Echocardiography and European Association of Cardiovascular Imaging. Könsskillnad. Män 52-72 %, kvinnor 54-74 %.

Diastolisk med förhöjda fyllnadstryck 2) NormaltGråzonFörhöjt
E/A≤0,8+E ≤50 cm/s
>2
E/E’<1010-14≥15
Vänster förmaksvolym indexerat (Simpsons biplan)< 37 ml/m2
> 37 ml/m2

2) Flera algoritmer finns. Förutsätter att patienten uppvisar symtom på hjärtsvikt. Bedömning av diastolisk svikt med ökade fyllnadstryck bör även kombineras med bland annat mätning av lungvensflöde och systoliskt PA-tryck.

  • Hjärt-lungröntgen eller DT thorax är i regel diagnostiska vid akut svikt (normala hos ca 20 %). Bra för vissa differentialdiagnoser såsom pneumoni, pneumothorax mm.
  • Akut ultraljud lungor. Förekomst av så kallade B-lines spritt över lungfälten talar för interstitiellt ödem.
  • Särskild provtagning i vissa fall: P-glukos upprepat och HbA1c; Troponin T; TSH; leverprover, P-Järn, TIBC och ferritin; lipider; blodgas och syra-basstatus (eventuellt venprov); D-dimer.
  • Hyperkinetisk cirkulation och svikt (ökad hjärtminutvolym och förhöjt fyllnadstryck för vänster kammare): Anemi, tyreotoxikos, sepsis, arterio-venös(AV)-fistel.

Behandling – vänstersvikt

Kardiogen chock?, se kapitel.

Vårdnivå. IVA/HIA/vårdavdelning. Cirkulatorisk eller respiratorisk instabilitet eller misstanke på akut koronart syndrom innebär behov av kontinuerlig EKG-övervakning. Behov av täta kontroller av blodtryck, saturation mm kräver också HIA-resurser. Endast ett fåtal patienter med lindriga symtom kan hemskrivas efter behandling på akuten.

  • Hjärtläge.
  • Oxygen 2-5 l/min på grimma eller 8-10 l/min på mask. Saturationen bör överstiga 90 %.
  • CPAP vid svår hypoxisk respiratorisk insufficiens eller lungödem. NIV vid kolsyreretention. Se procedurer. Intubationsberedskap vid utebliven förbättring.
  • Nitroglycerin spray (0,4 mg) om systoliskt blodtryck >100 mmHg. Alternativt infusion, se kapitel.
  • Vid tecken till övervätskning inj furosemid 10 mg/ml 2-4 ml iv. Högre doser vid njurinsufficiens eller om patienten står på minst 80 mg furosemid po. (Ge KCl 10-20 mmol, försiktighet vid njursvikt).
  • Inj morfin 1 mg/ml, 2-5 ml iv kan övervägas vid svår dyspné eller ångest.
  • Överväg inf insulin eller annat schema om P-Glukos >10 mmol/l. Målvärde 7-10 mmol/l.
  • LMH i profylaxdos vid sängläge såvida patienten inte står på antikoagulantia.

Särskilda behandlingar

  • Akut koronart syndrom - överväg akut/subakut koronarangiografi.
  • Snabbt förmaksflimmer/-fladder – Elkonvertering? Inj digoxin 0,25 mg/ml, 1-2 ml iv, upprepa låg dos 0,5-1 ml vb. Alternativ till digoxin eller ges i kombination: Låg dos betablockad, inj metoprolol 1 mg/ml 1-3 ml iv, upprepas vb. EKG-övervakning.
  • Bradykardi. Indikation för temporär pacemaker? Utsättning av betablockare, digitalis och icke-kärlselektiva calciumantagonister.
  • Mekaniska orsaker. Indikation för cirkulationsstöd? Diskutera med kardiologjour/IVA.
  • Inotropa medel. Inf dobutamin eller levosimendan (Simdax) kan övervägas vid hjärtsvikt som inte svarat på ovanstående behandling. Diskutera med kardiologjour/IVA.

Klinisk bild - högersvikt

Vanliga orsaker till akut högersvikt är diafragmal hjärtinfarkt, lungemboli och akut försämring av kronisk lungsjukdom men ses även som delfenomen till akut vänster hjärtsvikt eller pulmonell hypertension (PH), se sid 225.

Utöver dyspne kan patienten uppge aptitlöshet, illamående och eventuellt buksmärtor.

Status: Hypotension, jugularisstas, senare pleuravätska, perifera ödem eventuellt ascites. Kraftiga jugularispulsationer vid trikuspidalisinsufficiens.

Utredning - högersvikt

  • Blodprover: Blod-, lever-, elektrolytstatus, troponin.
  • EKG med V4R om misstanke på högerkammarinfarkt.
  • Akut ekokardiografi vid högerkammarinfarkt eller chock.

Behandling – högersvikt

  • Oxygen 2-5 l/min på grimma eller 8-10 l/min på mask. Saturationen bör överstiga 90 %.
  • Vid akut högersvikt försiktigt vätska, initalt 400 ml/h under kontroll av andningsfrekvens, lungstatus (rassel) och diures.
  • Inotropa läkemedel som dopamin, dobutamin kan övervägas (HIA-/IVA-fall).
  • Ge ej nitroglycerin som infusion.
  • Vid kronisk högersvikt med ödem ges diuretika.

ICD-koder: Akut högerhjärtsvikt I50.0; Akut vänsterhjärtsvikt I50.1; Hjärtinsufficiens, ospecificerad I50.9; Hypertensiv hjärtsjukdom med hjärtsvikt I11.0

Senast ändrad 2019-10-01