Kronisk systolisk hjärtsvikt (EF ≤40 %) - behandling

• Behandla hypertoni, diabetes, symtom (diuretika) och comorbiditet (t ex frekvenskontroll vid förmaksflimmer).
• Undvik följande läkemedel: NSAID, typ I antiarytmika (flekainid, disopyramid), diltiazem, verapamil, nifedipin, dronedarone.
• Sätt ut ACE-hämmare (ACE-h), angiotensinreceptorblockare (ARB) och/eller betablockare vid chock.

NYHA I-IV – basbehandling

• ACE-hämmare upptitrerad till måldos under veckor. Njurinsufficiens ej kontraindikation men kräver försiktighet.
• ARB vid ACE-h-intolerans.
• Betablockare upptitreras till måldos under månader (särskilt vid mycket låg EF och takykardi). Undvik betablockare vid AV-block II–III eller AV-block I och PQ-tid >240 msek utan pacemakerskydd.
• Inneliggande patienter kan upptitrera ACE-h och betablockare snabbare.
• Furosemid för symtomlindring i minsta möjliga dos. Dosreducering ska alltid övervägas.

NYHA II-IV – Vid kvarstående symtom efter basbehandling

• Optimera behandling med ACE-hämmare/ARB, betablockerare och MRA. Utvärdera effekten på symtom och EF. Eplerenone (MRA), vid endokrina biverkningar av spironolakton.
• Överväg biventrikulär pacemaker (CRT) vid NYHA II–IV vidsymtom trots optimal medicinsk behandling + EF ≤35 % + LBBB och QRS >130 ms eller QRS >150 msek. Överväg ICD vid EF <35 % trots optimal läkemedelsbehandling
• Överväg sacubitril/valsartan (Entresto) till patienter med kvarstående symtom, NYHA klass II-IV, och EF ≤35 %. ACE-hämmare ska vara utsatt 36 tim före start sacubitril/valsartan, vanligen i dosen 49/51 mg x 2.
• Överväg tillägg ivabradin (Procoralan) vid sinusrytm >70-75/min och symtom trots optimal basbehandling inklusive optimal dos betablockad.
• Överväg Digoxin vid EF ≤40 % och sinusrytm. Symtomlindrande vid NYHA II-IV. Digitalis koncentration bör ej överstiga 1,2 nmol/l. I regel digoxin 0,13 mg x 1.
• Överväg järn-infusion vid ferritin <100 µg/l eller ferritin <300 mg/l + järnmättnad <20 %.
• Rekommendera fysisk träning i särskild grupp.
• Remiss till sviktsköterskemottagning eller ASIH.
• Överväg CABG om större område med reversibel ischemi/hibernerande myokard, klaffoperation vid vitier.
• Hjärttransplantation eller mekanisk hjärtpump. Kontakta Tema Hjärta och Kärl, NKS. Remittera tidigt!
• Om uttömda behandlingsmöjligheter: Brytpunktssamtal och palliativ vård. Avstängning av ICD.