Perikardit

Definition

Akut eller kronisk inflammation i hjärtsäcken, ibland samtidig inflammation i myokardiet. Akut perikardit är torr, fibrinös eller exsudativ. I det senare fallet kan inflammationen kompliceras av hjärttamponad. Diagnosen ställs genom minst två av fyra kriterier: 1. Typisk perikarditsmärta; 2. Gnidningsljud; 3. Utbredd ST-höjning; 4. Vätskeutgjutning i perikardiet.

Orsaker

Vanligaste orsaken till akut peri(myo)kardit hos yngre personer är en virusinfektion. Ca 25 % av patienterna får recidiv.

Andra orsaker är perikardretning några dagar efter akut hjärtinfarkt, autoimmun process efter hjärtkirurgi (post torakotomisyndrom) eller sent efter hjärtinfarkt (PMI= post myokardinfarktsyndrom), akut bakterieinfektion, rheumatiska sjukdomar, njurinsufficiens eller tumörer i eller intill hjärtsäcken (vid stora mängder perikardvätska).

Akut tamponad förekommer som sällsynt komplikation till PCI eller andra kateteringrepp. Perikardit/hemoperikard uppträder även efter toraxtrauma som kan vara lindrigt vid antikoagulantiabehandling.

Differentialdiagnoser: Pleurit, pneumoni, lungemboli, pneumothorax, högerkammarinfarkt och sepsis.

Klinisk bild

Andningskorrelerad bröstsmärta, central eller vänstersidig med plötslig debut, ofta förvärrad i liggande med lindring i sittande. Ofta utstrålning mot nacke, armar eller vänster skuldra.

Gnidningsljud. Hörs hos en majoritet någon gång under sjukdoms­förloppet - bäst längs vänster sternalrand under framåtlutning. Lyssna vid upprepade tillfällen.

Generell ST-höjning i EKG, max 1-2 mm, är vanlig.

Tamponadtecken. Takykardi, ortopné, lågt pulstryck, pulsus paradoxus (systolisk blodtrycksvariation mellan in- och utandning på mer än 10 mmHg) och jugularisstas (halsvenpelaren >5 cm ovanför jugulum med patienten sittande med 45° höjd huvudända).

Troponinökning ses hos 35-50 % på grund av epikardiell inflammation eller myokardit. Troponin normaliseras vanligen inom 1-2 veckor. Kvarstående troponinstegring efter 2 veckor talar för myokardengagemang och försämrad prognos.

Pumpsvikt. Ekokardiografi visar sänkt EF. Detta talar för myokarditinslag.

Konstriktiv perikardit uppträder sällsynt vid kroniskt förlopp.

Utredning

Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, troponin, eventuellt SR.

EKG och ekokardiografi.

Överväg DT thorax eller lungröntgen.

Virusserologi eller DNA-test är sällan indicerade vid enkel virusperikardit. Blododling vid sepsismisstanke. Provtagning riktad mot sannolik etiologi. Cytologi på exudat vid tumörmisstanke.

Behandling och handläggning

Vårdnivå: I regel inläggning för fastställande av orsak, smärtbehandling samt arytmiövervakning (första dygnet). Vid tamponadrisk bör patienten vårdas på HIA. Opåverkad, feber- och smärtfri patient med normal EF fordrar ej sjukhusvård.

Läkemedel:

• Ibuprofen (Brufen) 400-600 mg x 3 i 1-2 veckor, minska dosen successivt vid tecken på upphävd inflammation. Försiktighet med NSAID vid myokarditinslag. PPI-profylax bör ges samtidigt.
• ASA 0,5 g x 4 är ett alternativ till NSAID. PPI-profylax.
• Paracetamol kan kombineras med NSAID eller ASA.
• Morfin som smärtbehandling under akutskedet i svårare fall.
• Kolchicin ges vid autoimmun eller recidiverade perikardit i dosen 0,5 mg x 2 i 3-6 månader. Reducerad dos (0,5 mg x 1) vid sänkt njurfunktion, ålder >70 år, vikt <60 kg eller intolerans mot högre dosen.
• Steroider anses öka risken för recidiverande perikardit men kan övervägas vid kontraindikation mot kolchicin. Prednisolon 1 mg/kg kroppsvikt, dosminskning till underhållsdos (vanligen 5-15 mg/dygn) bör ske snabbt. Från denna dos långsam dosminskning över månader. Vid postthorakotomisyndrom svarar flertalet på steroider, tabl Prednisolon 10 mg, 3-4 x 1 initialt.

Hotande tamponad: Akut perikardiocentes (röntgen- eller ultraljudsledd). Parenteral vätska kan ges i blodtryckhöjande syfte. Undvik diuretika.

Uppföljning: Återbesök med föregående ekokardiografi och arbetsprov efter 4-5 veckor. Sjukskrivning 1-2 veckor i okomplicerade fall. Patienten bör undvika kraftigare fysisk ansträngning närmaste månaden. Vid myokardit särskild uppföljning, se kapitlet.

ICD-kod: Akut idiopatisk perikardit I30.0; Infektiös perikardit I30.1