Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) – akut exacerbation

Utredning

• Rökvanor, daglig fysisk aktivitet, plötslig eller gradvis försämring, infektionstecken, andningskorrelerade smärtor? Behand­lingsbar orsak till försämring eller terminal fas av grundsjukdomen? Oxygen­behandling i hemmet?
• Tecken på dehydrering eller cyanos? Halsvenstas, ödem, leverförstoring. Andningsljud och eventuell sidoskillnad?
• Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, glukos. Eventuellt P-Teofyllin om patienten står på teofyllinpreparat. NT-proBNP vid sviktmisstanke.
• Odlingar: Sputumodling vid infektionstecken. Blododling vid misstanke på pneumoni. NPH-odling är inte representativ för nedre luftvägar.
• Andningsfrekvens.
• EKG.
  
• Peak Expiratory Flow (PEF). Initialt ofta låga värden (<150 l/min) vid sjukhusvård.
• Pulsoximetri: Överväg blodgaser om SaO₂ vid luftandning <92 %. Venös blodgas kan användas som screening. Man får då uppfattning om pH, laktat samt arteriellt PCO₂, vilket ligger ca 1 kPa lägre än venöst värde.
• Lungröntgen eller DT torax vid misstanke på pneumoni, vänstersvikt eller pneumothorax. Det senare ska misstänkas om emfysempatient plötsligt blir sämre utan annan klar anledning. Även mindre pneumothoraxspalter vara “livshotande” och kräva akut dränagebehandling. Alltid inläggnings-fall.
• Spirometri, eventuellt med diffusionskapacitetsmätning, bör utföras i lugnt skede eller före utskrivning för att följa förloppet och stadieindela KOL-sjukdomen.

Behandling

Oxygentillförsel: Vid saturation <88 % och kan övervägas även vid lindrigare hypoxi. Tillförs kontinuerligt. Försiktighet vid koldioxid-retention. Ge 0,5-2 liter/min via näsgrimma eller 24-28 % via ventimask. Blodgaskontroll efter 30 min. Eftersträva SaO₂ 88-92 %. Rädsla för COR2R-retention får aldrig leda till att hypoxi ej behandlas.

Bronkdilaterare: Inhalation via nebulisator: Salbutamol (Ventoline) 5 mg/ml, 0,5-1(-2) ml + ipratropiumbromid (Atrovent) 0,25 mg/ml, 2 ml. Kan upprepas. På vårdavdelning ofta inh Ipramol/Combivent 2,5 ml x 4 blandat med 2,5 ml NaCl 9 mg/ml. Vid problem med inhalation inj terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml sc.

Steroider: Tabl betametason (Betapred) 0,5 mg, 6 x 1 eller tabl Prednisolon 5 mg, 6 x 1. Injektionsbehandling kan övervägas.

Vätska: Inf Ringer-Acetat 1000 ml om kliniska dehydreringstecken och/eller cirkulatorisk instabilitet..

Diuretika: Inj Furosemid 10 mg/ml, 2-4 ml iv vid tecken på högersvikt/ödem (vätskeretention vanligt).

Antibiotika: Oavsett temperatur, LPK och CRP är antibiotika indicerat vid missfärgade upphostningar tillsammans med ökad mängd upphostningar och ökad dyspné. Tabl amoxicillin (Amimox) 500 mg, 1 x 3 eller tabl doxycyklin 100 mg, 2 x 1 dag 1-3 därefter 1 x 1 eller tabl trimetoprim-sulfa 160/800 mg x 2. Behandlingstid 5-7 dagar. Andrahandsval tabl amoxicillin-klavulansyra (Spektramox) 500 mg x 3 eller inj cefotaxim (Claforan) 1 g x 3 iv.

Hos svårt sjuk patient med behov av bred täckning från början, överväg inj piperacillin/tazobactam (Tazocin) 4 g x 3 iv.

Svårt eller livshotande anfall trots ovannämnda åtgärder. Kontakta IVA-läkare. Assistera ventilationen med mask och blåsa vb. Inj terbutalin (Bricanyl) 0,5 mg/ml, 0,5-1 ml sc. Kan upprepas. I sista hand inj Adrenalin 1 mg/ml, 0,3 ml sc var tredje till var femte minut. Övervaka andning, puls, blodtryck och EKG. Transportera till IVA.

Allvarlig försämring av KOL. Vid ”svår KOL” med PaCO₂ >6,5 kPa, pH <7,35 och andningsfrekvens >25 andetag/minut trots maximal medicinsk behandling ska man överväga non-invasiv ventilator-behandling. Patienten inläggs på avdelning med vana att övervaka patienter med respiratorisk insufficiens. Vid livshotande försämring med saturation <90 %, PaCO2 >9,0 och artär-pH <7,30 ska man starta non-invasiv ventilation (ej CPAP) eller respirator-behandling såvida det inte finns kontraindikationer mot aktiv behandling. Andningsunderstöd kräver inläggning på special-avdelning eller IVA.

KOL - hemskriving från akuten eller utskrivning

Ett stort antal inhalationpreparat har introducerats senaste åren. Följ lokala anvisningar. Kontrollera inhalationstekniken. Vid (kraftigt) nedsatt andnings-funktion bör sprayinhalator väljas. Blanda inte spray och pulver!

• I lätta fall kortverkande betastimulerare (sabutamol, terbutalin) alternativt kortverkande antikolinergikum (ipratropium).
• Därefter långverkande antikolinergikum, ”LAMA” (tiotropium, glykopyrron) som monoterapi eller i kombination med långverkande beta-2-stimulerare, ”LABA” (salmeterol, indakaterol, formoterol).
• Vid frekventa exacerbationer tillägg av inhalationssteroid (budesonid, flutikason).
• Överväg kort steroidkur, se ovan. Vissa patienter behöver längre kur.
• Antibiotika (se ovan).
• Roflumilast (Daxas). Fosfodiesterashämmare. Rekommenderas vid kronisk bronkit, upprepade exacerbationer och FEV1,0 <50 %.
• Om patienten efter avslutad behandling har respiratorisk insufficiens med PaOR2R <7,4 kPa på luftandning eller 7,4-7,9 kPa plus polycytemi, perifera ödem eller pulmonell hypertension finns indikation för oxygenbehandling i hemmet. Remiss till lungklinik.

ICD-koder: KOL med akut nedre luftvägsinfektion J44.0; med akut exacer­bation ospecificerad J44.1