Basalt P-Kreatinin är det senaste värdet de senaste tre månaderna. Om värde saknas räknas inläggningsvärdet.
Akut njursvikt: Ökning av P-Kreatinin inom 7 dagar med ≥50 %.
Stadium 1a: Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar och P-Kreatinin <133 μmol/l.
Stadium 1b: Ökning av P-Kreatinin med >26 μmol/l inom 48 timmar och P-Kreatinin ≥133 μmol/l.
Stadium 2: Ökning med 2-3 x basalt P-Kreatinin.
Stadium 3: Ökning med >3 x basalt P-Kreatinin eller ett basalt P-Kreatinin >353 μmol/l med en ökning >26 μmol/l inom 7 dagar, eller patient i behov av dialys.
Kronisk njursvikt definieras som ett GFR <60 ml/min som varat >3 månader.
Det är vanligt med multifaktoriellt orsakad njursvikt. En obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i renal. Ökad risk för akut njursvikt föreligger hos äldre, vid diabetes, generell arterioskleros, nedsatt systolisk vänster-kammarfunktion och preexisterande kronisk njursvikt.
Symtombilden kan domineras av den utlösande sjukdomen/orsaken. Initialt ses ofta endast förhöjda kreatinin- och ureavärden. Sjunkande urin-produktion. Njursvikt med låg urinproduktion/oliguri har sämre prognos än njursvikt utan oliguri. Kussmaul-andning vid uttalad acidos. Symtom på övervätskning. I akutskedet är uremisymtom som trötthet, illamående, matleda, klåda, förvirring ofta ej framträdande.
Initialstadium med sjunkande diures
Oliguriskt stadium (dagar-veckor)
Polyuriskt stadium (dagar-veckor)
Restitutionsstadium (veckor-månader)
Sänkt effektiv arteriell blodvolym/blodtryck:
Akut tubulär nekros. Inte sällan sekundärt till hypotension vid t ex sepsis.
Andra orsaker: Akut glomerulonefrit, vaskulit, kärlsjukdom, infektion, tumörsjukdom, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), eklampsi, DIC.
Läkemedel och förgiftningar, rabdomyolys mm.
Prostatism | Uretärsten |
Tumörsjukdomar | Retroperitoneal fibros |
Misstanke om samtidig systemsjukdom (hematuri, röda blodkroppcylindrar i sediment, proteinuri): Akut provtagning för bestämning av ANCA (MPO-ak, PR3-ak), anti-GBM, ANA. SR, P-/U-elfores (M-komponent, lätta kedjor, Ig-nivåer), komplement.
Misstanke om rabdomyolys: P-CK, P-Myoglobin.
Serologi mot nefropathia epidemica (Puumalavirus).
Misstanke på TTP/HUS: Se separat avsnitt.
En akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader.
Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras. Substituera per oralt i första hand, iv vätska vb om otillräckligt per oralt intag eller behov av elektrolyt-korrigering. Kontrollera daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, syrabasstatus samt blodtryck.
Alla dialyspatienter är beroende av en fungerande access för dialys. Hemodialyspatienter har ofta en AV-fistel eller ett graft som i regel sitter på underarmen. Stopp i en AV-fistel eller ett graft på grund av trombos märks genom att man ej kan känna alternativt auskultera ett ”svirr” över accessen och inte palpera pulsationer. Brådskande kontakt med njurmedicinjour och/eller kärlkirurg är indicerat, även jourtid.
Dialysaccess kan även erhållas via central dialyskateter (CDK).
Tag ej blodprover och ge inga infusioner i AV-fistel, graft eller CDK. Mät ej blodtryck i accessarmen!
Tillfällig eller permanent access utgör ingångsport för hudbakterier och sepsis är en vanlig komplikation. Oftast S. aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Vid urosepsis i regel gramnegativa bakterier. Patienten behöver inte te sig septisk!
Inspektera en dialysaccess för rodnad, svullnad, smärta. Blododling, lokal odling, Hb, LPK, CRP, urinodling. Antibiotikaval: se avsnitt Sepsis. För antibiotikaval och dosering se: Antibiotikabehandling vid nedsatt njurfunktion.
Symtomen kan vara mildare än vid kirurgisk peritonit. Buken kan vara mjuk. Dessa patienter ska inte ligga och vänta på buköversikt eller kirurgkonsult på akutmottagningen. Vid misstanke på peritonit, kontakta njurkonsult/jour. Diagnosen baseras på minst två av följande kriterier: 1) Grumligt dialysat. 2) Buksmärtor. 3) LPK i dialysat >100 x 106/l med övervikt poly (dialysatet bör ha varit minst 4 timmar i buken annars risk för falskt låga LPK, gränsen gäller ej vid låg dialysatvolym).
Initial behandling. Efter odling insättes på ordination av njurmedicinjouren vancomycin (Vancocin) 25 mg/l och tobramycin (Nebcina) 6 mg/l och eventuellt Heparin till dialysatet. Dialysatbyten 6 gånger/dygn. Aggregatbyten när påsarna klarnat.
Vid terapisvikt. Odla flera gånger och överväg tarmperforation och svampinfektion.
Njursvikt kan leda till trombocytdysfunktion. Vid misstanke om pågående blödning, överväg inj desmopressin (Octostim) 0,3 µg/kg sc.
Rodnad, ömhet vid PD-kateterns utgång respektive längs kateterns sträckning subkutant. Eventuellt vätskande vid kateteringången. Odla lokalt. Blodstatus, CRP. Vanligaste agens är S aureus. Behandling ordineras av njurmedicinjouren. Vid lindrig kateteringångsinfektion räcker oftast antibiotika per os. Vid tunnelinfektion måste antibiotika ges i dialysat och katetern avlägsnas inom ett par dagar.
Hyperkalemi. Se särskilt program.
Hypokalemi. Kan ses i polyuriska fasen efter en akut njursvikt, vid snabb acidoskorrektion samt efter behandling med Resonium. Arytmirisk vid digitalismedicinering. Behandlas med kaliumsubstitution peroralt eller iv. Kaliumsubstitution hos njursviktpatienter bör följas noggrant.
Hyperkalcemi. Se även avsnitt Elektrolytrubbningar. Överbehandling med D-vitamin och calciumkarbonat är vanlig orsak. Om patienten har kvar viss njurfunktion kan hyperkalcemi innebära en risk att denna går förlorad. Rehydrera med stora mängder vätska om patienten inte har fullgod urinproduktion. Bisfosfonater rekommenderas inte vid eGFR <35 ml/min. Denosumab (Prolia) kan övervägas.
Hypokalcemi. Lätt hypokalcemi är vanligt hos patienter med måttlig-grav njursvikt som har en störd calcium-/fosfatbalans och behandlas med aktivt D-vitamin.
Läkemedel som elimineras genom njurarna måste doskorrigeras vid njursvikt. Notera eGFR vid läkemedelsdosering. Gå igenom medicinlistan noggrant. Kontrollera i FASS angående eliminationen. Undvik nefrotoxiska läkemedel. Undvik intramuskulära injektioner på grund av blödningsrisk. Subkutan eller intravenös administration är lämplig. Använd inte accessarmen till injektioner iv.
Metformin utsöndras renalt och är kontraindicerat vid eGFR <30 ml/min. Doskorrigeras vid eGFR 30-45 ml/min (se FASS). Försiktighet hos patienter med risk för hastig försämring av njurfunktionen. Metformin är inte njurtoxiskt men kan vid ackumulering i sällsynta fall bidra till allvarlig laktatacidos.
Insulindoserna måste ofta reduceras vid grav njursvikt på grund av minskad metabolism i njurarna.
NSAID utsättes i regel då preparaten minskar njurgenomblödningen och kan orsaka eller förvärra njursvikt.
RAAS-blockad kan ge akut njursvikt framförallt vid hypotoni och dehydrering och bör pausas i dessa situationer. Bör återinsättas vid stabilisering och regress av svikttecken.
Högdos aminoglykosider (5-7mg/kg gentamicin engångsdos) är inte studerat vid njursvikt och rekommenderas inte vid nedsatt njurfunktion.
Undvik kaliumsparare vid eeGFR <25 ml/min.
Tiazider rekommenderas inte vid eGFR <25 ml/min på grund av avtagande effekt, undantag metolazon.
Nedsatt njurfunktion ger ökad risk för blödningskomplikationer.
Kontakta alltid njurmedicin- eller transplantationsjour vid handläggning av njurtransplanterade patienter.
ICD-kod: Akut njursvikt N17.0-9
Senast ändrad
Behandlingsråd och doser avser vuxna patienter, ej barn. Doserna gäller för patienter med normal vikt samt normal lever- och njurfunktion.
Kontakta redaktionen
johan.hulting@sll.se