Akut njursvikt

Definition

Akut nedsättning (senaste 48 h) av njurfunktionen (GFR) med en ökning av P-kreatinin om 26 µmol/l eller en ökning om 1,5 gånger jämfört ursprungsnivå eller urinmängd <0,5 ml/kg/h de senaste 6 tim.

Bakgrund

Det är vanligt med multifaktoriellt orsakad njursvikt. En obehandlad prerenal njursvikt övergår ofta i renal. Ökad risk för akut njursvikt föreligger hos äldre, vid diabetes, generell arterioskleros och preexisterande kronisk njursvikt.

Klinisk bild

Symtombilden kan domineras av den utlösande sjukdomen. Initialt ses ofta endast förhöjda kreatinin- och ureavärden. Sjunkande urinproduktion. Icke-oligurisk njursvikt har bättre prognos än oligurisk. Kussmaul andning vid uttalad acidos. Symtom på övervätskning. I akutskedet är uremisymtom som trötthet, illamående, matleda, klåda, förvirring ofta ej framträdande.

Det typiska förloppet vid akut reversibel njursvikt

Initialstadium med sjunkande diures

Oliguriskt stadium (dagar-veckor)

Polyuriskt stadium (dagar-veckor)

Restitutionsstadium (veckor-månader)

Indelning/orsaker till akut njursvikt

Prerenal - hypoperfusion (55-60 % av akut njursvikt inom akutmedicin)

Chock och hypotoni av olika orsaker, blödning, akut gastroenterit med vätskeförluster eller dåligt vätskeintag, hyperglykemi, sepsis, hepatorenalt syndrom.

Renal - njurparenkymskada (35-40 %)

Akut tubulär nekros. Inte sällan sekundärt till hypovolemi vid t ex sepsis.

Akuta glomerulonefriter, vaskuliter, kärlsjukdomar, infektioner, tumör-sjukdomar, hemolytiskt uremiskt syndrom (HUS), eklampsi, disseminerad intravasal koagulation (DIC).

Läkemedel och förgiftningar, rabdomyolys mm.

Postrenal – avflödeshinder (5-10 %)

Utredning

1. Anamnes: Predisponerande sjukdomar, läkemedel (antibiotika, ACE-hämmare, angiotensinreceptorblockare, NSAID), norrlandsvistelse, svampintag, missbruk.
2. Status: Blodtryck, tecken på intorkning eller övervätskning, palpabel blåsa, hud, leder, nässlemhinna. Gnidningsljud (perikardit). Encefalopati.
3. Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, glukos, urea, calcium, fosfat, albumin. Blodgasanalys.
4. U-sticka, U-sediment. Kvot albumin-/kreatinin i urin.
5. EKG.
6. Röntgen hjärta och lungor.
7. Uteslut alltid postrenalt hinder med bladderscan eller ultraljud urinvägar (akut-subakut undersökning). Sätt KAD om dessa undersökningsmetoder ej är tillgängliga.

Utvidgad provtagning

Misstanke om samtidig systemsjukdom (hematuri, röda blodkroppcylindrar i sediment): Akut provtagning för bestämning av ANA, C-ANCA, P-ANCA (antikroppar mot PR3 och MPO), anti-GBM. SR, P-/U-elfores (M-komponent, lätta kedjor, Ig-nivåer, komplementnivåer).

Misstanke om rabdomyolys: P-CK, P-Myoglobin.

Serologi mot nefropathia epidemica (Puumalavirus).

Vid misstanke på TTP/HUS: Se separat avsnitt.

Behandling

• Vid hypovolemi ges kristalloid vätska, 1000-2000 ml på 6-8 timmar. Utvärdera klinisk svaret. Beakta svar från elektrolytstatus/blodgas innan val av lösning. Se avsnitt elektrolytrubbningar. Undvik diuretika.
• Symtomgivande övervätskning med andningspåverkan eller allvarlig elektrolytrubbning.
  • Hjärtläge, oxygen, 5-10 l/min på mask.
  • Vätskekarens.
  • Överväg akut dialys vid lungödem hos oligurisk eller anurisk patient.
  • Inj Furosemid 10 mg/ml, 25-50 ml långsamt iv eller som infusion.
  • Nitroglycerin som infusion eller sublingualt 0,25-0,5 mg vid tecken till hypertont lungödem.
  • CPAP-behandling vid kvarstående hypoxi.
• Hyperkalemi korrigeras. Se särskilt vårdprogram.
• Grav acidos korrigeras med natriumbikarbonat.
  • Deficit i mmol: -BE (mmol/l) x 0,3 x vikt i kg. Vid BE <-10 mmol/l korrigera halva uppskattade deficit med inf Natriumbikarbonat 50 mg/ml (100 ml= 60 mmol natriumbikarbonat) med efterföljande kontroll syrabasstatus och kalium. Måttlig acidos (BE >-10 mmol/l) ge tabl Natriumbikarbonat 1 g, 1 x 3-6.
• Sätt ut nefrotoxiska läkemedel såsom kaliumsparande diuretika, NSAID, ACE-hämmare eller angiotensinreceptorblockare. Andra medel med renal utsöndring utsättes, t ex metformin. Dosjustering för digitalis m fl.
• Kvarliggande KAD om residualurin >100 ml. Om kombination hydronefros och högt hinder anlägges perkutan nefrostomi snarast.
• Kontakta njurmedicinjouren vid behov.

Fortsatt förlopp

En akut njursvikt kan i lindriga fall vända på något dygn eller återställas efter veckor till månader.

Restitutionsfas

Efter en akut njursvikt kommer ofta en polyurisk fas som är mest uttalad efter postrenalt hinder. Diuresen kan uppgå till >10 l/dygn och denna volym och elektrolytförluster måste substitueras. Kontrollera daglig vikt, urinmängder, elektrolyter, syrabasstatus samt blodtryck.

Dialysfrågor

Indikationer för akut dialys

• Lungödem eller övervätskning vid anuri eller oliguri.
• Hyperkalemi; P-Kalium >7,0-7,5 mmol/l och beroende av symtomen och där annan terapi bedömes otillräcklig.
• Hyperkalcemi; P-Calcium >3,25-3,75 mmol/l och beroende av symtomen och där annan terapi bedömes otillräcklig.
• Grav acidos; BE <-15 mmol/l och där annan terapi bedömes otillräcklig.
• Förgiftningar; Vid exogen intoxikation kan dialys vara indicerad vid metanol, etylenglykol, litium, teofyllamin, acetylsalicylsyra, vissa svamp­förgiftningar. (Se intoxikationer).
• Uremiska komplikationer - perikardit, encefalopati eller kramper.

Accessproblem

Alla dialyspatienter är beroende av en fungerande access för dialys. Hemodialyspatienter har ofta en AV-fistel eller ett graft som i regel sitter på underarmen. Stopp i en AV-fistel eller ett graft på grund av trombos märks genom att man ej kan känna alternativt auskultera ett ”svirr” över accessen och inte palpera pulsationer. Brådskande kontakt med njurmedicinjour och/eller kärlkirurg är indicerat, även jourtid.

Dialysaccess kan även erhållas via central dialyskateter (CDK).

Tag ej blodprover och ge inga infusioner i AV-fistel, graft eller CDK. Mät ej blodtryck i accessarmen!

Sepsis hos hemodialyspatient

Tillfällig eller permanent access utgör ingångsport för hudbakterier och sepsis är en vanlig komplikation. Oftast S. aureus eller koagulasnegativa stafylokocker. Vid urosepsis i regel gramnegativa bakterier. Patienten behöver inte te sig septisk!

Inspektera en dialysaccess för rodnad, svullnad, smärta. Lokal odling. Hb, LPK, CRP, urinprov. Oftast ges en kombination av aminoglykosid som engångsdos och Kloxacillin eller Cefotaxim. Doserna justeras efter njur-funktionen, se FASS.

Peritonit hos patient med peritonealdialys

Symtomen kan vara mildare än vid kirurgisk peritonit. Buken kan vara mjuk. Dessa patienter ska inte ligga och vänta på buköversikt eller kirurgkonsult på akutmottagningen. Vid misstanke på peritonit, kontakta njurjour. Diagnosen baseras på minst två av följande kriterier: 1) Grumligt dialysat. 2) Buksmärtor. 3) LPK i dialysat >100 x 10⁶/l med övervikt poly (dialysatet bör ha varit minst 4 timmar i buken annars risk för falskt låga LPK, gränsen gäller ej vid låg dialysatvolym).

Initial behandling. Efter odling insättes på ordination av njurmedicinjouren vancomycin (Vancocin) 25 mg/l och netilmycin (Netylin) 6 mg/l och eventuellt Heparin till dialysatet. Dialysatbyten 6 gånger/dygn. Aggregatbyten när påsarna klarnat.

Vid terapisvikt. Odla flera gånger och överväg tarmperforation och svamp­infektion.

Blödning hos patient med kronisk njursvikt.

Njursvikt kan leda till trombocytdysfunktion. Vid misstanke om pågående blödning, överväg inj desmopressin (Octostim) 0,3 µg/kg sc.

Kateteringångsinfektion och ”tunnelinfektion”

Rodnad, ömhet vid PD-kateterns utgång respektive längs kateterns sträckning subkutant. Eventuellt vätskande vid kateteringången. Lokal odling. Blodstatus, CRP. Vanligaste agens är S aureus. Behandling ordineras av njurmedicinjouren. Vid lindrig kateteringångsinfektion räcker oftast antibiotika per os. Vid tunnelinfektion måste antibiotika ges i dialysat och katetern avlägsnas inom ett par dagar.

Elektrolytproblem hos njursjuka/dialyspatienter

Hyperkalemi. Se särskilt program.

Hypokalemi. Kan ses efter behandling med Resonium, i polyuriska fasen efter en akut njursvikt samt vid snabb acidoskorrektion. Arytmirisk vid digitalis­medicinering. Behandlas med kaliumsubstitution peroralt eller iv.

Hyperkalcemi. Överbehandling med aktivt D-vitamin och calciumkarbonat är den vanligaste orsaken. Om patienten har kvar viss njurfunktion kan hyperkalcemi innebära en risk att denna går förlorad. Rehydrera med stora mängder vätska om patienten inte har fullgod urinproduktion. Bisfosfonater är mindre lämpliga till njursjuka på grund av renal utsöndring.

Hypokalcemi. Lätt hypokalcemi är vanligt hos uremiker som har en störd calcium-/fosfatbalans och kräver sällan akut behandling utan behandlas med aktivt D-vitamin.

Läkemedel vid njursvikt

Läkemedel som elimineras genom njurarna måste doskorrigeras i samband med njursvikt. Gå igenom medicinlistan noggrant. Kontrollera i FASS angående eliminationen. Undvik nefrotoxiska läkemedel. Undvik intramuskulära injektioner på grund av blödningsrisk. Subkutan eller intra­venös administration är lämplig. Använd inte accessarmen till injektioner iv.

Tiazider är overksamma vid glomerulusfiltration <25 ml/min, undantag metolazon.

Undvik kaliumsparare vid glomerulusfiltration <25 ml/min.

Perorala antidiabetika innebär ökad risk för hypoglykemi och är olämpliga vid njursvikt. Metformin är kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion och kan ge laktatacidos. Gå över till insulin, som är mer lättstyrt.

Insulindoserna måste ofta reduceras på grund av minskad metabolism i njurarna.

NSAID minskar njurgenomblödningen och kan orsaka eller förvärra njursvikt.

ACE-hämmare sätts ut vid akut njursvikt. Bör i regel återinsättas vid stabilisering.

Blödningstiden förlängs vid njursvikt (trombocytdysfunktion).

Den njurtransplanterade patienten

• Alla njurtransplanterade patienter behandlas med immunosuppression, vanligen peroralt prednisolon och ciclosporin (Sandimmun Neoral) alternativt tacrolimus (Prograf) och azathioprin (Imurel) alternativt myco­fenolatmofetil (CellCept).
• Diarré och kräkningar kan ge otillräckligt upptag av immunsuppresiva medel. Patienten ska läggas in för parenteral behandling.
• Interaktion med läkemedel. Stor interaktionsrisk med ciclosporin/ tacrolimus, vilket kan leda till toxiska nivåer. Se www.janusinfo.se.
• Kreatininstegring. Begynnande rejektion? Läkemedelsinteraktion? In­fektion? Dehydrering? Postrenalt hinder? – akut ultraljudsundersökning.
• Akut buk - tänk på tarmperforation. Steroider kan maskera symtomen.

Ring njurmedicin- eller transplantationsjour vid handläggning av transplanterade patienter.

ICD-kod: Akut njursvikt N17.0-9