Agiterad och våldsam patient

Definition

Agitation är ett tillstånd av starkt oro som manifesterar sig motoriskt med rastlöshet och ibland häftiga kroppsrörelser. Tillståndet förutsätter inte våldsamt beteende men ökar risken för detta. Vid våldsamt uppträdande utgör patienten en fara för andra patienter, personal och sig själv.

Agitation kan vara följden av somatisk sjukdom, drogpåverkan, abstinens eller andra oklara etiologier.

Klinisk bild

Vanliga bakomliggande orsaker:

Toxisk: Alkoholintoxikation eller abstinens, centralstimulerande, övriga droger (steroider, anabola steroider, sedativa, hypnotika m fl).

Metabola: Hypoglykemi, hypoxi.

Neurologiska: Stroke, hjärntumör, blödning, meningit/encefalit, epilepsi/ postiktalitet, demens.

Andra medicinska tillstånd: Hypertyreoidism, cirkulatorisk chock, AIDS med påverkan på CNS, hypo-hypertermi.

Psykiatri: Akut psykos.

Utredning

Ofta behövs läkemedel för att sedera patienten innan undersökning kan göras. Somatisk orsak bör uteslutas.

• Klinisk undersökning med särskild tonvikt på hudkostym, lukt, hjärt- och neurologstatus görs alltid.
• Snabbtest glukos – hypoglykemi.
• CRP, LPK, lumbalpunktion – infektionsmisstanke.
• P-Etanol och andra relevanta analyser vid misstanke om intoxikation.
• Hb, EKG.
• DT hjärna - ischemisk eller annan hjärnskada.
• EEG – epilepsi, herpesencefalit.

Behandling

Ofta kan situationen lösas utan tvångsåtgärder. Uppträd tryggt och lugnt.

När situationen innebär en uppenbar fara för annan person eller för patienten tillämpas nödvärnslagen. Sjukvårdspersonal och väktare kan då vidta åtgärder utan dröjsmål för att minska riskerna att någon tar skada. Vid hotfull situation är det klokt att tillkalla polis. Beslut om vårdintyg (4§) fattas omedelbart vid misstanke om allvarlig psykisk störning. Lagen om vård av missbrukare (LVM) med akut omhändertagande kan också komma ifråga.

Det är viktigt att tillräcklig personalstyrka kan mobiliseras eftersom detta gör proceduren säkrare för alla inblandade.

För agiterade men medgörliga patienter, oavsett genes

• Munsönderfallande tablett Olanzapin 10 mg, 1-2 vb. Max 20 mg/dygn.
• Tabl diazepam (Stesolid) 10 mg, 1-2 vb. Max 40 mg/dygn.

Ovanstående preparat kan med fördel kombineras. Försiktighet vid alkoholintoxikation då diazepam då kan ge andningsdepression.

För icke medgörliga agiterade patienter gäller ofta lokala rutiner

Ge bara så mycket mediciner så patienten blir någorlunda lugn. Regelbundna kontroller av vitalparametrar och övervakning vid högre doser och om patienten blir soporös-komatös efter initiala doser. Förslag:

• Inj Diazepam 5 mg/ml, 1-2 ml = 5-10 mg iv/im var 10 min vb. Doser över ca 200 mg per dygn kräver vård på IMA/MIVA/IVA eller specialenhet.
• Inj haloperidol (Haldol) 5 mg/ml, 1-2 ml vb. Max 20 mg/dygn. Vid vissa intoxikationer och eller psykiatriska tillstånd när en psykosbild överväger kan Haldol ges tidigt i behandlingen. Kontraindikation första 24 h efter intoxikation med centralstimulantia (amfetamin, kokain). Haldol ökar risken för förlängd QT-tid samt sänker kramptröskeln. EKG bör tas för att kontrollera QT-tid om haloperiodol tillförts.

Ovanstående preparat kan ges enskilt eller i kombination. Är detta otillräckligt kan IVA vård behövas med tillägg av propofol. Patienten behöver monitorering av vitalparametrar och telemetri vid kombinationsbehandling.

Exciterat eller agiterat delirium

Är ett allvarligt tillstånd som kännetecknas av psykomotorisk oro, aggressivitet, svag eller obefintlig reaktion på smärtsamma stimuli, förhöjd kroppstemperatur och kraftig svettning. Oftast utlöst av exciterande droger. Om en patient med detta tillstånd inte snabbt svarar på ovanstående behandling (lägre maxdoser än vid delirium tremens) ska narkosläkare tillkallas för nedsövning med Propofol. Observera att fasthållning särskilt i bukläge och bältesläggning kan vara förenat med livsfara.

ICD-kod: F99.9