Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Lumbalpunktion (LP) och likvoranalyser

Indikationer

  • Akut vid klinisk misstanke på meningit. (Hos medvetslös person med meningit är nackstyvhet inte något obligatoriskt fynd).
  • Oklar medvetslöshet och infektionsmisstanke/feber.
  • Kramper utan känd etiologi efter föregående DT hjärna.
  • Misstanke på subaraknoidalblödning trots negativ DT hjärna (tidigast 12 timmar efter insjuknandet).
  • Snabbt påkommen mental förändring.
  • Misstanke på akut neuroinflammatorisk sjukdom (t ex Guillain-Barré).
  • Leukemi/lymfom med CNS-påverkan.

Kontraindikationer

Vid punkt 1–3, 7 nedan utföres DT hjärna före LP. DT hjärna får inte försena antibiotikabehandling. Vid punkt 5 nedan åtgärdas koagulopatin först. Absoluta kontraindikationer:

  1. Tecken på hotande inklämning (medvetslöshet med sträckkramper).
  2. Misstanke på fokal expansiv intrakraniell process (med eller utan staspapiller).
  3. Hemipares (oavsett vakenhetsgrad).
  4. Hudinfektion eller annan infektion vid stickstället.

Relativa kontraindikationer (väg nytta mot risk):

  1. Blödningsbenägenhet, t ex PK >1,5 eller TPK <30.
  2. Fokala eller generella epileptiska kramper under de senaste 1–2 timmarna.
  3. Misstänkt ryggmärgskompression.

Metod – utförande

Postpunktionell huvudvärk är vanligast hos kvinnor under 30 år ovanligt hos personer över 50 år. På grund av risken för postpunktionell huvudvärk bör atraumatisk, så kallad ”pencil point” nål, användas. Dessa nålar reducerar risken betydligt. Helst används orange (25 Gauge) eller lila nål (24 Gauge) men atraumatiska nålar finns även i andra storlekar, t.ex. svart nål (22 Gauge). Dessa nålar måste användas med en introducer som används för att komma igenom huden och ligament mellan spinalutskotten.

Lumbalpunktion med medial teknik

  1. Vid misstanke om bakteriell meningit och om det är bråttom kan svart nål (22 gauge) med skärande spets användas.
  2. För tryckmätning måste patienten ligga horisontellt på höger eller vänster sida.
  3. Sedering är i regel ej nödvändig. Inj diazepam (Stesolid Novum) 5 mg/ml, 1-2 ml iv vid behov.
  4. Patienten ska ”kröka” rygg maximalt - knäna uppdragna mot buken.
  5. Hudtvätt. Använd sterila handskar + steril duk i de flesta fall.
  6. Hudanestesi ges till vaken patient. Använd tunn 25 mm lång nål och injicera bedövningsmedel så långt som nålen räcker i samma riktning som lumbalpunktionsnålen ska stickas + lägg en kvaddel i huden. Alternativt används 50 mm nål. Man kan då ”palpera” spinalutskotten och få en bättre uppfattning om anatomin.
  7. Stick mellan L3-L4 dvs strax nedanför en linje mellan övre begränsningen av crista iliaca på bägge sidor. Stick vinkelrät eller lätt kraniellt mot hudytan mitt emellan två spinalutskott. Om atraumatisk nål används så för först in introducern (för att komma igenom hud och ligamentum supraspinale) och därefter den atraumatiska nålen. Om skärande nål används ska skär-riktningen gå i kotligamentens längsriktning.1430B

Klar – grumlig likvor, meningitmisstanke

  1. 1-2 ml till baktlab i sterilt plaströr.
  2. 0,5-1 ml till kemlab (för analys celler, albumin, glukos, laktat). EDTA-rör.
  3. Eventuellt 1-2 ml som sparas i kylskåp (kastas efter 1 vecka).

Klar – likvor, encefalitmisstanke

  1. 1-2 ml till viruslab för analys av herpesvirus med PCR-teknik. Plaströr.
  2. 1 ml till kemlab (för analys celler, albumin, glukos, laktat). EDTA-rör.
  3. 1-2 ml för odling, bör alltid ske även vid virusmisstanke.
  4. 1-2 ml (om möjligt) som sparas i kylskåp (vid oklar diagnos, PCR varicella-zoster, EB-virus, cytomegalvirus, enterovirus).

Klar – grumlig likvor, misstanke på “kronisk meningit”

  1. 1 ml till baktlab för Borreliaserologi.
  2. 1 ml till kemlab (för analys celler, albumin, glukos, laktat). EDTA-rör.
  3. Eventuellt 1-2 ml som sparas i kylskåp (kastas efter 1 vecka).

Vid blödningsmisstanke (färsk eller gammal blödning) eller lätt missfärgad likvor

  1. 1-2 ml till kemlab för celler och spektrofotometri, ange tid för sjukdoms­debut på remisen.
  2. Sp-Bilirubin och P-Bilirubin vid gulaktig likvor.
  3. Vid synlig stickblödning skicka rör nr 1 och 3 för “celler” och spektrofotometri.

Likvoranalyser

Nedanstående provtagningar (1-6) görs på alla patienter med (stark) misstanke på (bakteriell) meningit.

1. Likvortryck i liggande. Normalt <19 cm vatten. Lätt till måttligt förhöjda värden, upp till 30 cm vatten, ses vid alla typer av meningeala och parameningeala infektioner. Virusmeningit ger ej tryckstegring. Tryck >35 cm likvor innebär (hotande) hjärnödem.

2. Bakterieodling. Bakterieväxt kan ses upp till tre timmar efter påbörjad antibiotikabehandling. PCR-metoder finns.

3. Sp-Celler. Vid "stickblödning" kan man räkna bort en leukocyt per 700 erytrocyter. Förhållandet ”poly/mono” är vanligen under 0,5 vid virusmeningit samt vid sällsynta smittämnen som mykoplasma, listeria, borrelia, mykobakterier, syfilis. Monocyter kan dominera vid meningeala retningstillstånd orsakade av malignitet, parameningeala infektioner eller i sällsynta fall vid bakteriell meningit i mycket tidigt skede. Vid icke-infektiös CNS-påverkan, t ex diabeteskoma, hypoxisk hjärnskada, hjärninfarkt, efter status epileptikus, finner man ofta lätt ökning av leukocyter i likvor (5-25 x 10P6P celler/l).

Rityta 1LPK x 10P6P/lPoly/monoNormaltKlar <3Bakteriell meningit(100-)1000-10000>0,7Opalescent>200Grumlig>600Serös meningitKlar100-1000<0,5

4. Sp-Laktat. Normalt <4 mmol/l. Värden >10 mmol/l talar för bakteriell meningit. Sp-Laktat är högst under första dygnet från insjuknandet och normaliseras med behandling på 4-7 dagar. Högt likvorlaktat korrelerar med lågt Sp-Glukos och takypné. Sp-Laktat <5 mmol/l har beskrivits i enstaka fall av meningokock- och hemofilusmeningit. Värden upp till 10 mmol/l förekommer vid subaraknoidalblödning, diabeteskoma, hjärnkontusion och efter hjärtstopp och måste bedömas med försiktighet vid misstänkt meningit.

5. Sp-Albumin. Normalt <0,36 g/l. Förhöjt likvorvärde indikerar barriärskada. Bakterieinfektion inklusive hjärnabscess kan ge värden över 3 g/l. Virusmeningit eller encefalit, sällan över 1 g/l. Diabetes-patienter har ofta lätt förhöjd Sp-Albumin.

6. Sp-Glukos och glukoskvot. Sp-Glukos normalt >2,2 mmol/l. Kvoten Sp-/P-Glukos är normalt >0,4. Kvoten är sänkt hos ca 50 % vid bakteriell meningit. Vid okaraktäristiska likvorfynd kan en låg kvot indikera infektion med sällsynt smittämne, t ex listeria, tbc, svamp mm. Låg kvot kan förekomma vid tumör.

7. Direktmetoder. Kan ofta ej erhållas på jourtid. Gramfärgning och mikroskopi ger sannolik etiologi i ca 80 % vid bakteriell meningit.

8. Spektrofotometri (absorptionskurva). Makroskopisk missfärgning (xantokromi) orsakas av oxihemoglobin, bilirubin eller methemoglobin. Vid mycket hög proteinkoncentration i likvor förekommer även gulfärgning. Vid blödning direkt till likvorrummet omvandlas hemoglobinet efter 5-6 timmar till bilirubinföreningar (gula). Vid avkapslad blödning (inklusive subduralhematom) läcker methemoglobin (brun) in i likvor. Blandformer uppträder vid cerebral hemorragi med genombrott till likvorrummet. Vid subaraknoidalblödning når oxihemoglobinkoncentrationen maximum inom ett halvt dygn och avklingar sedan. Bilirubinhalten är maximal efter ca en vecka och noll efter tre veckor. Hyperbilirubinemi i plasma ger även gulfärgning av likvor.

9. Cytologi. Vid malignitetsmisstanke.

Operationskod: TAB00

Senast ändrad 2019-10-03