Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Warfarinbehandling

Tabl Waran och Warfarin Orion 2,5 mg är registrerade i Sverige.

Terapeutiskt intervall PK-INR= 2,0-3,0. För mekanisk mitralisklaffprotes eller dubbelklaff 2,5-3,5.

**Doseringschema för warfarin (Waran)**
Dosering dag 1	Dosering dag 2	Dosering dag 3
5–10 mg (2–4 tabl à 2,5 mg)	5–7,5 mg (2–3 tabl à 2,5 mg)	Preliminär underhållsdos, vilken bedöms med ledning av effekten på PK av doseringen dag 1 och 2

Lägre dos vid ålder >75 år, vikt <60 kg, leverskada, samtidigt intag av vissa läkemedel, tyreotoxikos, dåligt nutritionsstatus och förhöjt initialt PK. I regel högre dos vid vissa läkemedel, K-vitaminrik diet.

När snabb behandlingseffekt inte är nödvändig, kan man starta dag 1 med 2 tabletter [5 mg] per dag och göra den första kontrollen av PK dag 4. Vid PK <1,5 ökas dosen till 10 mg/dag; om PK= 1,5-1,9 ges 7,5 mg/dag och vid PK= 2,0-3,0 fortsätter man med 5 mg/dag. Nytt PK tas efter 3-4 dagar. Om PK >3,0 dag 4 efter behandlingsstart så avstår man från Warfarin närmaste dagarna och minskar dosen därefter.

Warfarin interagerar med ett stort antal läkemedel, vissa naturläkemedel, hälsokost- och vitaminpreparat.

Enstaka patienter reagerar mot färgämnet i Waran och bör då få Warfarin Orion. Utomlands förekommer andra warfarin-preparat (Coumadin, Marevan 1, 4, 5, 10 mg). På licens finns accenocoumarol (Sintroma 1, 4 mg) samt phenoprocoumon (Marcoumar 3 mg). Halveringstider: Marcoumar 70-200 tim, Sintroma 10-30 tim, warfarin 35-45 tim. Sintroma påverkas av nedsatt njurfunktion. Halveringstiden för K-vitamin är cirka 3 tim.

Åtgärder vid PK >4 utan blödning

Nedanstående råd gäller warfarin. Rådfråga koagulationsexpert rörande behandling med Marcoumar eller Sintroma. Vid högre PK-värden än förväntat analysera orsak! Tillfälligt? Interaktion? Dåligt födointag?

PK 4-6. Behandlingsuppehåll 1-2 dygn (längre uppehåll vid låg veckodos). Därefter nytt PK. Justera dosen. Ny kontroll om 1 vecka.

PK >6. Behandlingsuppehåll med warfarin minst 2 dygn. Överväg K-vitamin tillförsel till patienter med befarad blödningsrisk. Injektionsvätska Konakion Novum 10 mg/ml, 1-2 mg po, eller iv. Höga doser K-vitamin skapar resistens mot warfarin-preparat, varför upprepade mindre doser är att föredra. Injektionsvätska Konakion Novum kan sprutas direkt i munnen och nedsväljas. Effekten av K-vitamin ses först efter 6-12 timmar. Effekten är maximal 24 timmar efter given dos. Kontroll av PK dagligen tills PK <6. Uppehåll med Warfarin tills PK <4. Patient som inte klarar sin nutrition bör läggas in.

Åtgärder vid PK >2 och samtidig mindre allvarlig blödning

PK 2-6. Se ovan.

Blod i avföring, oregelbunden menstruationsblödning eller hematuri ska utredas med avseende på annan bakomliggande orsak än warfarin-behandling.

PK >6. Överväg inläggning på sjukhus för observation. Ge Konakion Novum enligt ovan och sätt ut warfarin tillfälligt, Undantagsvis vid behov av snabbare blodstillning kan dessutom protrombinkomplex (se allvarlig blödning) ges. Kontroll av PK tills värdet åter är terapeutiskt och blödningen har upphört.

Åtgärder vid allvarlig blödning, t ex cerebral blödning, gastrointestinal blödning, trauma med blödningschock etc

Reversera akut. Sänk PK till 1,2 eller lägre med inf protrombinkomplex-koncentrat, Ocplex eller Confidex (500 E/ 20 ml).

**Mål PK ≤1,2**. Tabellen anger mängd koncentrat i enheter.
Vikt	PK 2	PK 2,5	PK 3	PK ≥3,5
40	500	1 000	1 500	1 500
50	1 000	1 500	2 000	2 000
60	1 000	2 000	2 000	2 500
70	1 500	2 000	2 500	3 000
80	1 500	2 500	3 000	3 000
90	2 000	3 000	3 000	3 000
100	2 000	3 000	3 000	3 000
110	2 500	3 000	3 000	3 000

Kontrollera nytt PK 10 minuter efter infusionen och 4-5 timmar senare. Ge mer enligt tabellen ovan och upprepa PK om otillräcklig effekt. Ge samtidigt inj K-vitamin (Konakion) 10 mg iv. Konakion kan behöva upprepas efter 12-24 timmar.

Plasma rekommenderas inte eftersom stor volym snabbt behöver ges, men används om Ocplex/Confidex inte finns tillgängligt i dosen 15-30 ml/kg kroppsvikt.

Hemostasbehandling med andra läkemedel. Desmopressin (Octostim), faktorkoncentrat, recombinant FVII (NovoSeven) etc. Konsultera koagulationsjour.

Åtgärder vid trombosrisk och lågt PK

Ungefärligt jämförbara doser av lågmolekylärt heparin:

Dalteparin (Fragmin) 5000 E= enoxaparin (Klexane) 40 mg= tinzaparinnatrium (Innohep) 4500 E.

Vid terapikontroller av PK vid profylaktisk warfarinbehandling, föreslås nedanstående ätgärder förutom justering av warfarindosen. Det gäller patienter med t ex mekanisk hjärtklaffprotes, förmaksflimmer med hög embolirisk, patienter med venös trombos, lungemboli eller annan trombembolisk episod inom närmaste månaden.

PK 1,8-2,0 Justera dosen.

PK 1,6-1,7 Vikt <60 kg: Inj Fragmin 5000 E x 1 sc eller

Inj Innohep 50 E/kg x 1 sc eller

Inj Klexane 40 mg x 1 sc.

Vikt >60 kg: Inj Fragmin 10 000 E x 1 sc eller

Inj Klexane 80 mg x 1 sc eller

Vikt 60-90 kg: Inj Innohep 4 500 E x 1 sc.

Vikt >90 kg: Inj Innohep 50 E/kg x 1 sc

Injektionsbehandling tills PK är terapeutiskt.

PK <1,6 Inj Fragmin 200 E/kg x 1 sc (max 18000 x 1) eller

Inj Klexane 1,5 mg/kg x 1 sc.

Inj Innohep 175 E/kg x 1 sc

Denna dos bibehålles tills PK åter är terapeutiskt.

Rekommenderade intervall för PK vid olika ingrepp

Pacemakerbyte <3,0

Endoskopi utan biopsi ≤3,0

Kataraktoperation 2,0-3,0

Benmärgspunktion 2,0-2,5; benmärgsbiopsi 1,5-1,9

Pacemaker, nyimplantation <2,5

Tandextraktion: 2,0-2,5 om lokal hemostas, annars 1,8-2,0

Mindre operativa ingrepp <2,1

Buktappning, ledpunktion eller pleurapunktion ≤1,8

Endoskopi med biopsi eller lever-/njurbiopsi ≤1,5

Lumbalpunktion, spinal anestesi eller stora operationer <1,5

Regional anestesi bör undvikas

Elektiv justering av PK inför kirurgi eller ingrepp (Överbryggande behandling). Warfarin utsätts 3 dagar före operationen. Vid låga veckodoser, <10 mg/vecka, 5 dagar före operationen. PK tas dagen innan operation. För högt PK dagen innan operation kan reverseras med Inj Konakion (10 mg/ml) 3 mg iv. Om PK <2 ges lågmolekylärt heparin (LMH) i profylaxdos kvällen före operation till patient med hög eller mycket hög trombosrisk, se nedan.

Waran återinsätts om möjligt operationsdagens kväll med ca dubbel ordinarie dagsdos och därefter underhållsdos. PK tas först dag 3 efter återinsättning. LMH sätts ut då PK ≥2,0.

LMH (t ex inj Fragmin 5000/10000 E sc per dygn vid vikt <50/>50 kg) bör ges postoperativt till patienter med hög trombosrisk:

venös trombos eller emboli senaste 2 månaderna
mekanisk hjärtklaffsprotes
förmaksflimmer associerat med mitralisstenos, svår hjärtsvikt och/eller tidigare arteriell emboli.

Halverad dos LMH, rekommenderas vid nedsatt njurfunktion (GFR <30 ml/min) eller trombocytopeni, TPK <30 x 10P9P/l.

Om man avser att operera i spinal-/ epiduralanestesi så ska LMH inte ges på operationsdagens morgon utan senast kvällen före operationsdagen.

Justering av PK inför akut operation eller annat ingrepp

Operation planeras efter mer än 8 timmar. Vid behov av PK-korrektion, ge inj Konakion 3 mg iv på akuten. Ny kontroll av PK efter 8 timmar, ny Konakiondos vid för högt PK.

Operation måste utföras inom 8 timmar. Vid behov av snabb PK-korrektion ge i första hand inf protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex eller Confidex) 500 E per 20 ml lösning. Eftersom effekten av koncentratet avtar efter 6-8 timmar, ges samtidigt inj Konakion iv 3 mg till patienter som förväntas fortsätta med warfarin efter operationen, övriga 10 mg iv.

**Mål PK ≤1,5.** Tabellen anger mängd koncentrat i enheter
Vikt i kg	PK 1,5-2	PK 2-3	PK >3
40–60	500	1 000	1 500
60–90	1 000	1 500	2 000
>90	1 500	2 000	2 500

Kontrollera nytt PK 10 minuter efter infusionen och efter 4-5 timmar. Ge mer enligt ovan och aktuellt/nytaget PK om otillräcklig effekt. Även Konakion kan behöva upprepas efter 12-24 timmar.

Om Ocplex/Confidex inte finns tillgängligt, ges plasmainfusion 10 ml/kg kroppsvikt. Vid dosering 10 ml/kg kroppsvikt så minskar PK ca 25 %. Nytt PK 10 min efter avslutad behandling. Inj Konakion iv ges samtidigt med plasma.