Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ)
Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD)
Vad bör behandlas
Symtom som orsakar lidande för patienten ska behandlas, i första hand med icke-farmakologiska åtgärder. Symtomatisk läkemedelsbehandling av BPSD är ett komplement till adekvata omvårdnadsåtgärder och anpassning av fysisk miljö.
Viktigast är att utreda om bakomliggande orsaker till symtomen finns och behandla dessa. Uteslut akut konfusion. Gör en läkemedelsgenomgång. Se Akut konfusion.
Beteendemässiga och/eller psykiska symtom
Nio av tio personer med demens uppvisar beteendemässiga och/eller psykiska symtom (BPSD) någon gång under sjukdomsförloppet. BPSD omfattar beteendemässiga symtom som aggressivitet, skrik, vandring, plockande eller störd dygnsrytm, samt psykiska symtom som hallucinationer, vanföreställningar, eufori, sömnlöshet, apati, ångest eller depression. Symtomen orsakar stort lidande och är ofta svåra att hantera för närstående och vårdpersonal, vilket kan bidra till att den sjuke inte längre kan bo i sitt eget hem. Utredning och åtgärd av bakomliggande orsaker till BPSD ska alltid göras. Somatiska orsaker ska uteslutas med särskild tanke på att patienter med demenssjukdom ofta har svårt att förmedla symtom på sjukdom, till exempel smärta. Personer med demenssjukdom har ökad risk för akut konfusion och vid akut förändring av symtom och beteende bör detta tillstånd alltid uteslutas. Symtombilden vid akut konfusion kan vara snarlik den vid BPSD. Vid akut konfusion är debut och förlopp annorlunda och handläggningen kräver snabbare åtgärder, bland annat för att eliminera utlösande orsak. Kolinesterashämmare och memantin har ingen plats som förebyggande eller behandling vid akut konfusion.
Läkemedelsbiverkningar kan orsaka/bidra till symptom på BPSD. Ompröva, utvärdera och optimera läkemedelsbehandlingen genom läkemedelsgenomgång. Var särskilt uppmärksam på läkemedel med effekt på centrala nervsystemet, men även andra läkemedelsgrupper kan förvärra symtomen. Se till exempel Socialstyrelsens förteckning över läkemedel som bör undvikas till äldre.
Icke-farmakologisk behandling
Bemötande och anpassning av omgivande miljö. Sysselsättning anpassad efter tidigare intressen kan minska symtom. Individanpassad fysisk aktivitet kan minska symtom hos personer med vandringsbeteende.
Vilka läkemedel bör användas
Läkemedelsbehandling är ett komplement till ovanstående och ska riktas mot de specifika symtom som personen uppvisar. Behandlingen ska endast påbörjas om adekvata omvårdnadsåtgärder och behandling av somatiska orsaker givit otillräcklig effekt.
Det vetenskapliga underlaget för farmakologisk behandling är svagt, men följande strategier har visst stöd:
- SSRI (till exempel escitalopram, sertralin) provas vid depressiva symtom, irritabilitet, agitation, aggressivitet och oro. Effekten är ofta otillräcklig vid svår BPSD.
- Memantin kan provas vid agitation och aggressivitet. Effekten är ofta otillräcklig vid svår BPSD.
- Oxazepam (till exempel Oxascand) kan provas vid behov av akut sedering eller ångestlindring under kort tid och med adekvat övervakning.
- Antipsykotiska läkemedel kan provas med stor försiktighet. Risperidon under kort tid i dos upp till 1,5 mg/dag vid psykotiska symtom eller aggressivitet som orsakar lidande och/eller potentiell fara för patient eller andra.
- Klometiazol (Heminevrin, ej i Kloka listan) kan provas i undantagsfall till natten under kort tid. Det är inte lämpligt att inleda behandling i hemmet på grund av biverkningsprofilen.
Klometiazol
Klometiazol har snabb toleransutveckling, kan orsaka överdriven sedering med snabbt tillslag och risk för fall. Substansen saknar evidens för ångestdämpande effekt men är sederande/dämpande.
Om antipsykotiska eller anxiolytiska läkemedel sätts in, planera för kort behandlingstid, i samarbete med anhöriga och vårdpersonal. Utvärdera effekten och eventuella biverkningar inom två veckor. Omvärdera därefter behovet av behandlingen fortlöpande.
Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas
Antipsykotiska läkemedel bör användas med försiktighet. Diazepam, som är långverkande och har aktiva metaboliter, ska undvikas, liksom läkemedel med antikolinerga effekter. Vid misstanke om maniska tillstånd bör SSRI undvikas. Vid Lewybodydemens och Parkinson ska antipsykotiska läkemedel inte användas.
Mer om risker
- Antipsykotiska läkemedel kan orsaka stroke och ökad dödlighet samt försämra livskvalitet hos personer med demenssjukdom.
- Antikolinerga läkemedel undviks på grund av risk för konfusion och försämrad kognition.
- Bensodiazepiner kan försämra motorisk och kognitiv förmåga med risk för fall och paradoxala reaktioner såsom ökad agitation. Långverkande bensodiazepiner är olämpliga.
Läkemedelsbehandling vid BPSD bör fortgå så länge som den ger symtomlindring och har rimliga bieffekter. Symtom på BPSD kan fluktuera, och även gå i regress, varför ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet. Läkemedlen trappas ut enligt rekommendation för respektive läkemedel. Vid utvärdering av såväl omvårdnadsåtgärder som läkemedelsbehandling bör systematiserade skattningsskalor, exempelvis NPI (NeuroPsychiatric Inventory) eller CMAI (Cohen Mansfield Agitation Inventory) användas. Använd gärna BPSD-registret, som även innehåller information och utbildning.
Referenser/länkar
Riktlinje för Läkemedelsgenomgångar inom Region Stockholm Pdf, 65.1 kB.
Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2017
Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre 2017
Socialstyrelsen. Föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården
Porsteinsson AP, Drye LT, Pollock BG, Devanand DP, Frangakis C, Ismail Z, et al; CitAD Research Group. Effect of citalopram on agitation in Alzheimer disease: the CitAD randomized clinical trial. JAMA. 2014 Feb 19;311(7):682-91
Gill SS, Rochon PA, Herrmann N, Lee PE, Sykora K, Gunraj N, et al. Atypical antipsychotic drugs and risk of ischaemic stroke: population based retrospective cohort study. BMJ. 2005 Feb 26;330(7489):445
Langballe EM, Engdahl B, Nordeng H, Ballard C, Aarsland D, Selbæk G. Short- and long-term mortality risk associated with the use of antipsychotics among 26,940 dementia outpatients: a population-based study. Am J Geriatr Psychiatry. 2014 Apr;22(4):321-31
Cummings J, Lai TJ, Hemrungrojn S, Mohandas E, Yun Kim S, Nair G, et al. Role of Donepezil in the Management of Neuropsychiatric Symptoms in Alzheimer's Disease and Dementia with Lewy Bodies. CNS Neurosci Ther. 2016 Mar;22(3):159-66.
Matsunaga S, Kishi T, Yasue I, Iwata N. Cholinesterase Inhibitors for Lewy Body Disorders: A Meta-Analysis. Int J Neuropsychopharmacol. 2015 Jul 28;19(2)
Wang HF, Yu JT, Tang SW, Jiang T, Tan CC, Meng XF, et al. Efficacy and safety of cholinesterase inhibitors and memantine in cognitive impairment in Parkinson's disease, Parkinson's disease dementia, and dementia with Lewy bodies: systematic review with meta-analysis and trial sequential analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2015 Feb;86(2):135-43
Hsu TW, Stubbs B, Liang CS, Chen TY, Yeh TC, Pan CC, et al. Efficacy of serotonergic antidepressant treatment for the neuropsychiatric symptoms and agitation in dementia: A systematic review and meta-analysis. Ageing Res Rev. 2021 Aug;69:101362
Magierski R, Sobow T, Schwertner E, Religa D. Pharmacotherapy of Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia: State of the Art and Future Progress. Front Pharmacol. 2020 Jul 31;11:1168
Gedde MH, Husebo BS, Mannseth J, Kjome RLS, Naik M, Berge LI. Less Is More: The Impact of Deprescribing Psychotropic Drugs on Behavioral and Psychological Symptoms and Daily Functioning in Nursing Home Patients. Results From the Cluster-Randomized Controlled COSMOS Trial. Am J Geriatr Psychiatry. 2021 Mar;29(3):304-315
Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, Nincic V, Khan PA, Ghassemi M, et al. Comparative Efficacy of Interventions for Aggressive and Agitated Behaviors in Dementia: A Systematic Review and Network Meta-analysis. Ann Intern Med. 2019 Nov 5;171(9):633-642
Watt JA, Goodarzi Z, Veroniki AA, Nincic V, Khan PA, Ghassemi M, et al. Comparative efficacy of interventions for reducing symptoms of depression in people with dementia: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 2021 Mar 24;372:n532
Senast ändrad