Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ)

Diabetes

Vad bör behandlas

Individanpassad behandling och symtomkontroll är viktigast. Med minskande kroppsvikt och sjunkande njurfunktion minskar ofta behovet av farmakologisk behandling av diabetes på gruppnivå. Hypoglykemi ska undvikas. Vid förväntad kort återstående livslängd är förebyggande av senkomplikationer inte priori­terat. Behandlingsmål för plasmaglukos är 5−15 mmol/l. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras.

Vid terapisvikt under peroral behandling, överväg att mäta C-peptid.

Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan förväxlas med kognitiva störningar, vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.

Hypoglykemi kan dessutom orsaka både hjärtarytmier och plötslig död. Andra läkemedel kan någon gång ha del i uppkomsten av hypoglykemi (ASA, ACE-hämmare, betablockerare, sulfapreparat).

Tidigare uppsatta HbA1c-mål släpps. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos hålls inom intervallet 5–15 mmol/l för att undvika såväl hypoglykemi som symtom på hyperglykemi (inklusive hyperglykemisk diures med ökad risk för urinvägsinfektion). Vid terapisvikt under peroral behandling kan patienten ha en låg egenproduktion av insulin, och låga C-peptid nivåer. Överväg att mäta C-peptid som vägledning inför ställningstagande till insättning av insulin.

Lipidscreening kan upphöra när behandling inte längre är aktuell. Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75–80 år. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år på grund av risken för biverkningar och interaktioner, men statinbehandling vid diabetes har visats ha effekt även i denna åldersgrupp.

Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling av diabetesretinopati är meningsfull.

Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av denna inte är visad.

Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >160/90 bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Mät blodtrycket i liggande och stående.

Blankett för mätning av ortostatiskt BT

Icke-farmakologisk behandling

Anpassad kost; tillräckligt med energi, 20–30 kcal/kg/dygn. Fysisk aktivitet efter förmåga.

Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (30 kcal/kg/dygn). Kosten bör vara proteinrik och måltiderna fördelas jämnt över dagen. Lång nattfasta bör undvikas. God tandhälsa är av vikt för att upprätthålla adekvat nutrition och metabol kontroll.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand

Metformin
Metformin kan användas hos äldre patienter under förutsättning att inga kontraindikationer föreligger och att läkemedlet tolereras. Ska användas med försiktighet vid sänkt njurfunktion, dosreduktion vid eGFR <45ml/min (till 500 mg–1 g/dygn). Kontraindicerat vid eGFR <30 ml/ min. Noggrann kontroll av eGFR och B12-värde vid kontinuerlig behandling med metformin. Beakta behandling med andra läkemedel som påverkar njurfunktionen.

Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak.

Metformin kan behöva sättas ut temprorärt vid röntgen­undersökningar med jodinnehållande kontrast.

Patientinformation för utskrift Pdf, 50.6 kB.

  • Behandlingen ska monitoreras noggrant i denna patientkategori som riskerar snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom.
  • Kan användas i sänkt dos vid måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR 30–59 ml/min)
  • Överväg dosminskning redan vid lätt sänkt njurfunktion (eGFR<60 ml/min)
  • Alltid sänkt dos <45 ml/min).
  • Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min.
  • Metformin i fasta kombinationer rekommenderas inte.
  • Risk för ovanlig men livshotande laktatacidos.
  • Kan ge mag-tarmbiverkningar som försvårar nutrition (inte minst av vitamin B12).
  • Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld.

Vid kontraindikation för metformin (till exempel hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.

Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt repaglinid eller linagliptin adderas.

Insulin
Medellångverkande NPH-insulin (till exempel Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal) fungerar ofta bra i en- eller tvådos vid diabetes typ 2. Överväg mixinsulin om glukosvärdena är höga dagtid, och framför allt om blodsockret stiger efter måltider. Försiktighet med mixinsulin till patienter där måltidsordning och födointag är oklara eller misstänks kunna vara oregelbundna (risk för hypoglykemi). Minska om möjligt insulindoserna vid hypoglykemier istället för att byta till insulinanaloger som har marginell effekt på hypoglykemier, och detta till en mycket högre kostnad. Ge inte kortverkande insulin vid tillfälliga glukos-toppar hos opåverkade patienter.

Direktverkande måltidsinsulin bör undvikas på grund av risken för hypoglykemi. Patienter med diabetes typ 1 bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim. Insulin får aldrig sättas ut helt vid diabetes typ 1!

I andra hand

DPP-4-hämmare
Linagliptin (Trajenta) kan ges i oförändrad dos till patienter med nedsatt njurfunktion. Linagliptin medför ingen risk för hypoglykemier, är viktneutralt, är kardiovaskulärt säkert, och har få biverkningar. Effekten bör utvärderas efter 3–6 månader då inte alla patienter svarar på behandlingen.

SGLT2-hämmare
För SGLT2-hämmare finns bristande erfarenhet av behandling av äldre. Biverkningar av SGLT2-hämmare relaterat till volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning är vanligare hos denna patientgrupp. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid ospecifika symptom, exempelvis illamående, kräkningar, anorexi, buksmärtor, kraftig törst, andningsbesvär, förvirring, ovanlig trötthet eller sömnighet.

Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktasvid behandling med SGLT2-hämmare. Detta är en allvarlig biverkning. Äldre löper ökad risk liksom individer med låga nivåer av insulin, exempelvis vid LADA, typ-2 diabetes med låg c-peptid eller patienter med tidigare pankreatit. Tillstånd som kan ge förhöjd risk för normoglykem ketoacidos inkluderar minskat mat/-vätskeintag, akut sjukdom, kirurgiska ingrepp eller alkoholism.

Vilka läkemedel/kombinationer bör
undvikas/särskilt beaktas

Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för denna patientgrupp. Minskad vikt medför minskat behov av läkemedel. Försämrad njurfunktion med åldern kräver anpassning av läkemedelsdoser/utsättning. Undvik glibenklamid på grund av risk för svårbehandlade hypoglykemier.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktionsnedsättning kan ofta tablettbehandling, och inte sällan även insulinbehandling, minskas eller avslutas för patient med diabetes typ 2.

Successiv nedtrappning med noggrann uppföljning är viktigt. Om behandling sätts ut bör glukosvärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, till exempel infektioner. Blodglukoskontroller hos döende patient görs enbart vid behov, det vill säga vid besvärande symtom som kan bero på diabetessjukdomen. Vid diabetes typ 1 kan insulin aldrig sättas ut.

Praktisk information vid mätning av ortostatiskt BT

Patientinformation om metformin för utskrift Pdf, 50.6 kB.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetes 2017 – Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärtkärlsjukdom

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes

Läkemedelsboken

Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Läkartidningen. 2009 Jun 10-23;106(24-25):1649-51

Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med. 2004 Jan;255(1):96-101

Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jul;9(6):536-41

Patrick AW, Campbell IW. Fatal hypoglycaemia in insulin-treated diabetes mellitus: clinical features and neuropathological changes. Diabet Med. 1990 May;7(4):349-54

Läkemedelsverket. Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion. Utgivet den 18 oktober 2016

Senast ändrad

Denna sida använder cookies. För mer information kan du läsa här OK