Diabetes

Vad bör behandlas

Behandling av diabetes i hög ålder ska vara individanpassad. Vägledande för den metabola kontrollen ska vara symtomkontroll. Förebyggande av senkomplikationer är inte aktuellt när den förväntade återstående livslängden är kort.

Behovet av farmakologisk behandling av diabetes avtar med minskande kroppsvikt i samband med åldrandet och nedsatt njurfunktion. Risken för hypoglykemi bör beaktas.

Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan förväxlas med kognitiva störningar, vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Hypoglykemi kan dessutom orsaka både hjärtarytmier och plötslig död. Andra läkemedel kan någon gång ha del i uppkomsten av hypoglykemi (ASA, ACE-hämmare, betablockerare, sulfapreparat).

Tidigare uppsatta HbA1c-mål släpps. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos hålls inom intervallet 5–15 mmol/l för att undvika såväl hypoglykemi som symtom på hyperglykemi (inklusive hyperglykemisk diures med ökad risk för urinvägsinfektion). Vid terapisvikt under peroral behandling, överväg att mäta C-peptid.

Lipidscreening kan upphöra när behandling inte längre är aktuell (biologisk ålder ≥80 år). Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75–80 år. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år på grund av risken för biverkningar och interaktioner, men statinbehandling har visats ha effekt även i denna åldersgrupp.

Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling är meningsfull.

Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av detta inte är visad.

Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >150/90 bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Mät blodtrycket i liggande och stående. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.

Icke-farmakologisk behandling

Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (20–30 kcal/kg/dygn). Fysisk aktivitet efter förmåga.

Vilka läkemedel bör användas

Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktionsnedsättning kan vid typ 2 diabetes ofta tablettbehandling, och inte sällan även insulinbehandling, minskas eller avslutas.

I första hand

metformin (Metformin...)

• Bör användas med försiktighet redan vid lätt sänkt njurfunktion (eGFR<60 ml/min), men kan användas vid måttligt nedsatt njurfunktion (GFR =30–59 ml/min) och då med dossänkning (alltid sänkt dos <45 ml/min).
• Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min.
• Metformin i fasta kombinationer rekommenderas inte.
• Risk för ovanlig men livshotande laktatacidos.
  • Behandlingen ska monitoreras noggrant i denna patientkategori som riskerar snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld.
• Kan ge mag-tarmbiverkningar som försvårar nutrition (inte minst av vitamin B12).
• Informera om uppehåll med metforminbehandling vid röntgenundersökningar med kontrasttillförsel, vid medicinska tillstånd med kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning till exempel vid nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Patientinformation finns för utskrift på www.janusinfo.se.

Vid kontraindikation för metformin (till exempel hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.

I andra hand
Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid eller repaglinid adderas. Glibenklamid ska ej ges.

insulin

Medellångverkande NPH-insulin fungerar ofta bra i en- eller tvådos. Överväg mixinsulin om höga värden dagtid, framför allt om blodsockret stiger postprandiellt. Minska om möjligt insulindoserna vid hypoglykemier istället för att byta till insulinanaloger som har marginell effekt på detta till en mycket högre kostnad.

Ge ej kortverkande insulin vid glukostopp hos opåverkade patienter.

Direktverkande måltidsinsulin bör undvikas på grund av risken för känningar hypoglykemi.

Typ 1-diabetiker: Patienter med diabetes typ 1 bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim. Insulin får aldrig sättas ut helt vid diabetes typ 1!

INSULINFRISÄTTARE

glimepirid (Glimepirid …, Amaryl)

repaglinid (Repaglinid …, Novonorm)

Preparaten är är insulinfrisättare med risk för allvarliga hypoglykemier. Om tillståndet har orsakats av sulfonylurea krävs sjukhusvård.

Glimepirid kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion (ner till eGFR 45 ml/min), medan repaglinid är mindre beroende av njurfunktion.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Undvik glibenklamid på grund av risk för svårbehandlade hypoglykemier.Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för de mest sjuka äldre.

När/hur avsluta behandling

Nedtrappning successivt med noga uppföljning om kroppsvikt och njurfunktionen reduceras. Om behandling sätts ut bör sockervärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, till exempel infektioner. Blodsockerkontroller hos terminal patient enbart vid behov, det vill säga besvärande symtom som kan bero på diabetessjukdomen.