Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)

Diabetes

Vad bör behandlas

Individanpassad behandling och symtomkontroll är viktigast.

Hypoglykemi ska undvikas. Vid förväntad kort återstående livslängd är förebyggande av senkomplikationer inte prioriterat. Behandlingsmål för plasmaglukos är 5–15 mmol/l. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras.

Vid terapisvikt, överväg att mäta C-peptid.

Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan ge kognitiva påverkan vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.

Hypoglykemi kanorsaka både hjärtarytmier och plötslig död. Andra läkemedel kan någon gång ha del i uppkomsten av hypoglykemi (ASA, ACE-hämmare, betablockerare, sulfapreparat).

Tidigare uppsatta HbA1c-mål justeras. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos hålls inom intervallet 5–15 mmol/l för att undvika såväl hypoglykemi som symtom på hyperglykemi (inklusive hyperglykemisk diures med ökad risk för urinvägsinfektion). Vid terapisvikt under peroral behandling kan patienten ha en låg egenproduktion av insulin, och låga C-peptid nivåer. Överväg att mäta C-peptid som vägledning inför ställningstagande till insättning av insulin.

Lipidscreening behöver inte utföras om behandling av blodfetter inte är aktuell. Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75–80 år. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år på grund av risken för biverkningar och interaktioner, men statinbehandling vid diabetes har visats ha effekt även i denna åldersgrupp.

Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling av diabetesretinopati är meningsfull.

Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av denna inte är visad.

Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >160/90 bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Mät blodtrycket i liggande och stående.

Blankett för mätning av ortostatiskt BT

Icke-farmakologisk behandling

Anpassad kost; tillräckligt med energi, 20–30 kcal/kg/dygn. Fysisk aktivitet efter förmåga.

Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (30 kcal/kg/dygn). Kosten bör vara proteinrik och måltiderna fördelas jämnt över dagen.

Lång nattfasta (>11 timmar) bör undvikas.

Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (30 kcal/kg/dygn). Kosten bör vara proteinrik och måltiderna fördelas jämnt över dagen.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand

Metformin

Metformin kan användas hos äldre patienter under förutsättning att inga kontraindikationer föreligger och att läkemedlet tolereras. Fasta kombinationer innehållande metformin rekommenderas inte.

Behandlingen ska monitoreras noggrant i denna patientkategori som riskerar snabb försämring av njurfunktionen. Beakta behandling med andra läkemedel som påverkar njurfunktionen. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld.

Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Dessa tillstånd ökar risken för ovanlig men livshotande laktatacidos. Metformin kan behöva sättas ut temporärt vid röntgenundersökningar med jodinnehållande kontrast.

Patientinformation för utskrift Pdf, 50.6 kB.

  • eGFR 45-60 ml/min: Överväg dosminskning
  • eGFR <45 ml/min: Alltid sänkt dos (till 500 mg-1g/dygn).
  • eGFR <30 ml/min: Kontraindicerat

Metformin kan ge mag-tarmbiverkningar som försvårar nutrition (inte minst av vitamin B12). Kontrollera B12 vid kontinuerlig behandling.

Vid kontraindikation för metformin (till exempel hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.

Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt repaglinid eller linagliptin (Trajenta) adderas.

Insulin

Medellångverkande NPH-insulin (Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal) fungerar ofta bra i en- eller tvådos vid diabetes typ 2. Överväg mixinsulin (Novomix, Humalog Mix) om glukosvärdena är höga dagtid, och framför allt om blodsockret stiger efter måltider. Försiktighet med mixinsulin till patienter där måltidsordning och födointag är oklara eller misstänks kunna vara oregelbundna (risk för hypoglykemi). Minska om möjligt insulindoserna vid hypoglykemier. Vid återkommande hypoglykemier trots justering av insulindos byte till insulin glargin (Abasaglar, Toujeo). Ge inte kortverkande insulin vid tillfälliga glukos-toppar hos opåverkade patienter.

Direktverkande måltidsinsulin bör undvikas på grund av risken för hypoglykemi.

Patienter med diabetes typ 1 eller pankreatektomerade bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim.

Insulin får aldrig sättas ut helt vid diabetes typ 1 eller efter pankreatektomi!

I andra hand

DPP-4-hämmare

DPP-4-hämmare medför ingen risk för hypoglykemier, är viktneutralt, kardiovaskulärt säkert, och har få biverkningar.

Linagliptin (Trajenta) kan ges i oförändrad dos till patienter med nedsatt njurfunktion. Effekten av DPP-4-hämmare bör utvärderas efter 3–6 månader då inte alla patienter svarar på behandlingen.

SGLT2-hämmare (dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance) För SGLT2-hämmare finns begränsad erfarenhet av diabetesbehandling för gruppen mest sjuka äldre. Biverkningar av SGLT2-hämmare relaterat till volymförlust, hypotoni och / eller elektrolyt balansrubbning antas vara vanligare hos denna patientgrupp. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid ospecifika symptom. SGLT-2 hämmare ska inte ges vid diabetes typ 1.

Biverkningar som volymförlust, hypotoni och/eller elektrolytbalansrubbning kan bli särskilt allvarliga för äldre multisjuka och/eller sköra äldre. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid behandling med SGLT2-hämmare. Detta är en allvarlig biverkning. Äldre löper ökad risk liksom individer med låga nivåer av insulin, exempelvis vid LADA, typ-2 diabetes med låg c-peptid eller patienter med tidigare pankreatit. Tillstånd som kan ge förhöjd risk för normoglykem ketoacidos inkluderar minskat mat/-vätskeintag, akut sjukdom, kirurgiska ingrepp eller alkoholism.

Vilka läkemedel/kombinationer bör
undvikas/särskilt beaktas

Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för denna patientgrupp. Minskad vikt medför minskat behov av läkemedel. Försämrad njurfunktion med åldern kräver anpassning av läkemedelsdoser/utsättning. Undvik sulfonureider på grund av risk för svårbehandlade hypoglykemier.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktionsnedsättning kan ofta tablettbehandling, och inte sällan även insulinbehandling, minskas eller avslutas för patient med diabetes typ 2.

Successiv nedtrappning med noggrann uppföljning är viktigt. Om behandling sätts ut bör glukosvärden även kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, t.ex. infektioner. Blodglukoskontroller hos döende patient görs enbart vid behov, d.v.s. vid besvärande symtom som kan bero på diabetessjukdomen. Vid diabetes typ 1 kan insulin aldrig sättas ut. Undantag finns i mycket sen palliativ fas.

Praktisk information vid mätning av ortostatiskt BT

Patientinformation om metformin för utskrift Pdf, 50.6 kB.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetes 2017 – Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärtkärlsjukdom

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes

Läkemedelsboken

Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Läkartidningen. 2009 Jun 10-23;106(24-25):1649-51

Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med. 2004 Jan;255(1):96-101

Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jul;9(6):536-41

Patrick AW, Campbell IW. Fatal hypoglycaemia in insulin-treated diabetes mellitus: clinical features and neuropathological changes. Diabet Med. 1990 May;7(4):349-54

Läkemedelsverket. Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion. Utgivet den 18 oktober 2016

Senast ändrad