Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Diabetes

Vad bör behandlas

Individanpassad behandling och symtomkontroll är viktigast. Hypoglykemi ska undvikas. Vid förväntad kort återstående livslängd är förebyggande av senkomplikationer inte prioriterat. Behandlingsmål för plasmaglukos är 5−15 mmol/l. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras.

Vid terapisvikt under peroral behandling, överväg att mäta C-peptid.

Behandling av diabetes i hög ålder ska vara individanpassad. Vägledande för den metabola kontrollen ska vara symtomkontroll. Förebyggande av senkomplikationer är inte aktuellt när den förväntade återstående livslängden är kort.

Behovet av farmakologisk behandling av diabetes avtar med minskande kroppsvikt i samband med åldrandet och nedsatt njurfunktion. Risken för hypoglykemi bör beaktas.

Hypoglykemi ökar risken för falltrauma och kan förväxlas med kognitiva störningar, vilket kan föranleda behandling med psykofarmaka på felaktig indikation. Hypoglykemi kan dessutom orsaka både hjärtarytmier och plötslig död. Andra läkemedel kan någon gång ha del i uppkomsten av hypoglykemi (ASA, ACE-hämmare, betablockerare, sulfapreparat).

Tidigare uppsatta HbA1c-mål släpps. HbA1c upp till 72 mmol/mol accepteras. Plasmaglukos hålls inom intervallet 5–15 mmol/l för att undvika såväl hypoglykemi som symtom på hyperglykemi (inklusive hyperglykemisk diures med ökad risk för urinvägsinfektion). Vid terapisvikt under peroral behandling, överväg att mäta C-peptid.

Lipidscreening kan upphöra när behandling inte längre är aktuell (biologisk ålder ≥80 år). Vetenskapligt underlag saknas för primärprevention av patienter över 75–80 år. Redan insatt behandling kan också omvärderas för patienter över 80 år på grund av risken för biverkningar och interaktioner, men statinbehandling har visats ha effekt även i denna åldersgrupp.

Ögonbottenscreening ska fortgå så länge behandling är meningsfull.

Mikroalbuminscreening vid hög ålder kan upphöra då nyttan av detta inte är visad.

Blodtrycksmålen individanpassas. Förhöjt blodtryck >160/90 bör behandlas i första hand för att minska risken för stroke och hjärtsvikt. Var observant på eventuell ortostatism. Mät blodtrycket i liggande och stående.

Blankett för mätning av ortostatiskt BT

Vid uttalad arterioskleros är risken för arytmier och hjärtinfarkt stor vid hypoglykemi.

Icke-farmakologisk behandling

Anpassad kost; tillräckligt med energi, 20–30 kcal/kg/dygn. Fysisk aktivitet efter förmåga.

Nutritionen är viktig. Tillräckligt med energi måste tillföras (20–30 kcal/kg/dygn). Kosten bör vara proteinrik och måltiderna fördelas jämnt över dagen. Lång nattfasta bör undvikas. God tandhälsa är av vikt för att upprätthålla adekvat nutrition och metabol kontroll.

Vilka läkemedel bör användas

I första hand
Metformin
Metformin kan användas hos äldre patienter under förutsättning att inga kontraindikationer föreligger och att läkemedlet tolereras. Ska användas med försiktighet vid sänkt njurfunktion, dosreduktion vid eGFR <45ml/min (till 500 mg–1 g/dygn). Kontraindicerat vid eGFR <30 ml/ min. Noggrann kontroll av eGFR och B12-värde vid kontinuerlig behandling med metformin. Beakta behandling med andra läkemedel som påverkar njurfunktionen.

Sätt ut metformin temporärt vid kräkningar, diarré och vid andra tillstånd då det finns risk för intorkning, till exempel nedsatt allmäntillstånd oavsett orsak. Metformin kan behöva sättas ut temprorärt vid röntgenundersökningar med jodinnehållande kontrast.

Patientinformation för utskrift

  • Bör användas med försiktighet redan vid lätt sänkt njurfunktion (eGFR<60 ml/min), men kan användas vid måttligt nedsatt njurfunktion (GFR =30–59 ml/min) och då med dossänkning (alltid sänkt dos <45 ml/min).
  • Kontraindicerat vid GFR <30 ml/min.
  • Metformin i fasta kombinationer rekommenderas inte.
  • Risk för ovanlig men livshotande laktatacidos.
  • Behandlingen ska monitoreras noggrant i denna patientkategori som riskerar snabb försämring av njurfunktionen, till exempel på grund av vätskebrist eller akut sjukdom. Kognitiv svikt kan bidra till att behandlingen blir riskfylld.
  • Kan ge mag-tarmbiverkningar som försvårar nutrition (inte minst av vitamin B12).

Vid kontraindikation för metformin (till exempel hög ålder, nedsatt njurfunktion, annan organsvikt) rekommenderas i första hand insulinbehandling.

I andra hand
Vid otillräcklig effekt av metformin kan insulin alternativt glimepirid, repaglinid eller linagliptin adderas.

Insulin
Medellångverkande NPH-insulin fungerar ofta bra i en- eller tvådos vid diabetes typ 2. Överväg mixinsulin om värdena är höga dagtid framför allt om blodsockret stiger postprandiellt. Försiktighet med mixinsulin till patienter där måltidsordning och födointag är oklart (risk för hypoglykemi). Minska om möjligt insulindoserna vid hypoglykemier istället för att byta till insulinanaloger som har marginell effekt på detta till en mycket högre kostnad. Ge inte kortverkande insulin vid glukostopp hos opåverkade patienter.

Direktverkande måltidsinsulin bör undvikas på grund av risken för hypoglykemi. Patienter med diabetes typ 1 bör dock om möjligt fortsätta med flerdosregim. Insulin får aldrig sättas ut helt vid diabetes typ 1!

Inslulinfrisättare

Glimepirid eller repaglinid
Håll dosen låg. Preparaten är insulinfrisättare med risk för allvarliga hypoglykemier. Behandlingen bör följas upp noggrant. Om tillståndet har orsakats av sulfonylurea krävs sjukhusvård. Bör inte nyinsättas.

Glimepirid kan användas med försiktighet vid nedsatt njurfunktion (ner till eGFR 45 ml/min), medan repaglinid är mindre beroende av njurfunktionen. Samtliga preparat bör sättas ut vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30-45 ml/min)

DPP-4-hämmare
Linagliptin 5 mg kan ges i oförändrad dos till patienter med nedsatt njurfunktion. Linagliptin är kardiovaskulärt säkert, innebär ingen hypoglykemirisk, är viktneutralt och har få biverkningar. Effekten bör utvärderas efter 3–6 månader då inte alla patienter svarar på behandlingen.

Vilka läkemedel/kombinationer bör
undvikas/särskilt beaktas

Övriga diabetesläkemedel är sällan aktuella för denna patientgrupp. Minskad vikt medför minskat behov av läkemedel. Försämrad njurfunktion med åldern kräver anpassning av läkemedelsdoser/utsättning. Undvik glibenklamid på grund av risk för svårbehandlade hypoglykemier.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Vid minskat matintag/fallande vikt/tilltagande njurfunktionsnedsättning kan vid typ 2 diabetes ofta tablettbehandling, och inte sällan även insulinbehandling, minskas eller avslutas. Successiv nedtrappning med noggrann uppföljning. Om behandling sätts ut bör glukosvärden kontrolleras vid tillstånd som kan ge förhöjda värden, till exempel infektioner. Blodglukoskontroller hos döende patient görs enbart vid behov, det vill säga vid besvärande symtom som kan bero på diabetessjukdomen. Vid diabetes typ 1 kan insulin inte sättas ut.

Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetes 2017 – Typ 2-diabetes med lång duration eller känd hjärtkärlsjukdom

Läkemedelsverket. Läkemedelsbehandling vid typ 2-diabetes

Läkemedelsboken

Östgren CJ, Sjöblom P, Tengblad A, Löfgren UB, Rosenqvist U, Mölstad S. Fördel minska diabetesbehandling hos svårt multisjuka med lågt HbA1c. Läkartidningen. 2009 Jun 10-23;106(24-25):1649-51

Löfgren UB, Rosenqvist U, Lindström T, Hallert C, Nyström F. Diabetes control in Swedish community dwelling elderly: more often tight than poor. J Intern Med. 2004 Jan;255(1):96-101

Lindström T, Jorfeldt L, Tegler L, Arnqvist HJ. Hypoglycaemia and cardiac arrhythmias in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabet Med. 1992 Jul;9(6):536-41

Patrick AW, Campbell IW. Fatal hypoglycaemia in insulin-treated diabetes mellitus: clinical features and neuropathological changes. Diabet Med. 1990 May;7(4):349-54

Läkemedelsverket. Metformin kan nu användas för att behandla diabetes typ 2 hos patienter med måttligt nedsatt njurfunktion. Utgivet den 18 oktober 2016

Senast ändrad 2020-06-17