Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ)

Förmaksflimmer

Vad bör behandlas

I åldrar över 75 år har 10–20 procent förmaksflimmer (FF). Behandlingsmålet är att förebygga trombemboli och stroke samt minska symtom vid FF. Hos de mest sjuka äldre måste en klinisk bedömning göras angående nyttan med antikoagulantiabehandling. Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av behandlingen. För skattning av risken för stroke rekommenderas CHA2DS2-VASc. Se även avsnitt Stroke.

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – Lathund

Hos äldre patienter kan det vara svårt att återställa och bibehålla sinusrytm. Frekvensreglering ska alltid övervägas som symtomlindring. Risken med antiarytmika eller flimmer ablation är ökad hos äldre och dessa behandlingar är inte indicerade hos de mest sköra äldre patienterna. Därför är frekvensreglerande behandling ofta förstahandsval.

Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för tromboembolism och stroke men medför också högre risk för blödning. Identifiera faktorer som ökar blödningsrisken (dåligt kontrollerad hypertoni, överkonsumtion av alkohol, andra läkemedel som ökar blödningsrisken till exempel ASA med tveksam indikation, NSAID, SSRI) och försök minimera dessa riskfaktorer. Omvärdera om läkemedlet verkligen gör nytta, ta till exempel ställning till om NSAID kan bytas till paracetamol eller om SSRI kan trappas ner/ sättas ut.

Många äldre patienter har komplicerande samsjuklighet i form av demens, njursjukdom, anemi, blödningar och falltrauman, men vid individuell bedömning väger i regel nyttan med orala antikoagulantia (OAK) tyngre än riskerna.

Vilka läkemedel bör användas

Tromboemboliprofylax
Val av antikoagulantiabehandling hos äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas enligt FASS. Vid behandling rekommenderas tät uppföljning av Hb. Glöm ej att förse patienten med antikoagulantiabricka och notera Behandling som särskilt ska uppmärksammas (Varning) i den elektroniska journalen. Behandlingen omvärderas årligen.

Apixaban (Eliquis)
Dosreduktion enligt FASS. Dosdispensering är möjlig. Regelbunden uppföljning av njurfunktionen rekommenderas, och användning vid eGFR <15 ml/min/1,73m2 rekommenderas inte. Apixabanbehandling medför en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin. Apixaban ska ej användas vid signifikant mitralisstenos eller mekanisk klaffprotes.

Warfarin
är det enda läkemedlet med indikation vid mekanisk klaff eller måttlig–uttalad mitralisstenos och är ett alternativ vid återkommande slemhinneblödningar eller behov av tät monitorering.

För övriga alternativ om apixaban är olämpligt på grund av interaktioner, se: Sköra äldre patienter med förmaksflimmer – när behandla med antikoagulantia och hur?

Frekvensreglering
Betablockerare är förstahandsval. Vid behov tillägg av digoxin (särskilt vid samtidig hjärtsvikt).

I första hand
Bisoprolol, metoprolol

I andra hand – vid otillräcklig effekt. Överväg tillägg av digoxin.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Dabigatran rekommenderas ej till de mest sjuka äldre eftersom dabigatran i hög grad är beroende av njurfunktionen och inte heller kan dosdispenseras. Dabigatran är en kapsel som inte kan delas eller krossas.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Oral antikoagulantiabehandling avslutas när riskerna bedöms större än vinsterna, vid dålig följsamhet eller i terminal situation. Frekvensreglering är även symtomlindrande och bör fortsätta men dosjustering kan bli nödvändig.

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – Lathund

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 229. 2014

Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG, et al. 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the Use of Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation. Europace. 2021 Oct 9;23(10):1612-1676

Hindricks G, Potpara T, Dagres N, Arbelo E, Bax JJ, Blomström-Lundqvist C, et al. 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS): The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC) Developed with the special contribution of the European Heart Rhythm Association (EHRA) of the ESC. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498

Ko D, Hylek E. Anticoagulation in the older adult: optimizing benefit and reducing risk. Semin Thromb Hemost. 2014 Sep;40(6):688-94

Naci H, Ioannidis JP. How good is “evidence” from clinical studies of drug effects and why might such evidence fail in the prediction of the clinical utility of drugs? Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:169-89

Rossello X, Pocock SJ, Julian DG. Long-term use of cardiovascular drugs. Challenges for research and for patient care. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 15;66(11):1273-85

Expertgruppsdokument. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer

Senast ändrad