Förmaksflimmer

Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för tromboembolism och stroke men medför också högre risk för blödning. Identifiera faktorer som ökar blödningsrisken (dåligt kontrollerad hypertoni, överkonsumtion av alkohol, andra läkemedel som ökar blödningsrisken t.ex. ASA med tveksam indikation, NSAID, SSRI) och försök minimera dessa riskfaktorer. Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av antikoagulantia. För skattning av risken för stroke rekommenderas CHA₂DS₂-VASc. Se även Ischemisk Stroke

Hos äldre patienter kan det vara svårt att återställa och bibehålla sinusrytm. Frekvensreglering ska alltid övervägas som symtomlindring.

Vilka läkemedel bör användas

Tromboemboliprofylax

Val av antikoagulantiabehandling hos äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas enligt FASS. Vid behandling rekommenderas tät uppföljning av Hb och S-kreatinin (och eGFR). Glöm ej att förse patienten med antikoagulantiabricka och notera Behandling som särskilt ska uppmärksammas (Varning) i den elektroniska journalen. Behandlingen omvärderas årligen.

Apixaban (Eliquis) Dosreduktion enligt FASS. Dosdispensering är möjlig. Regelbunden uppföljning av njurfunktionen rekommenderas, och användning vid eGFR < 15 ml/min/1,73m2 rekommenderas inte. Apixabanbehandling medför en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin. Apixaban ska ej användas vid signifikant mitralisstenos eller mekanisk klaffprotes.

Warfarin är det enda läkemedlet med indikation vid mekanisk klaff eller måttlig–uttalad mitralisstenos och är ett alternativ vid återkommande slemhinneblödningar eller behov av tät monitorering. En välfungerande warfarinbehandling behöver inte bytas till NOAK (DOAK).

En studie har visat ökad risk för blödning vid byte från warfarin till NOAK hos sköra äldre.

För övriga alternativ om apixaban är olämpligt på grund av interaktioner, se: Sköra äldre patienter med förmaksflimmer – när behandla med antikoagulantia och hur?

Frekvensreglering

I första hand
Bisoprolol, metoprolol

I andra hand – vid otillräcklig effekt.
Överväg tillägg av digoxin. (särskilt vid samtidig hjärtsvikt) men beakta njurfunktion och kontrollera S-digoxin.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Dabigatran rekommenderas ej till de mest sjuka äldre eftersom dabigatran i hög grad är beroende av njurfunktionen och inte heller kan dosdispenseras.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Oral antikoagulantiabehandling avslutas när riskerna bedöms större än vinsterna, vid dålig följsamhet eller i terminal situation. Frekvensreglering är även symtomlindrande och bör fortsätta men dosjustering kan bli nödvändig.