Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Förmaksflimmer

Vad bör behandlas

I åldrar över 75 år har 10–20 procent förmaksflimmer (FF). Behandlingsmålet är att förebygga trombemboli och stroke samt minska symtom vid FF. Hos de mest sjuka äldre måste en klinisk bedömning göras angående nyttan med antikoagulantiabehandling. Vid blödning under pågående behandling får man överväga dosreduktion, behandlingsuppehåll eller avslut av behandlingen. För skattning av risken för stroke rekommenderas CHA2DS2-VASc. Se även avsnitt Stroke.

Antikoagulantiabehandling vid förmaksflimmer – Lathund

Hos äldre patienter kan det vara svårt att återställa och bibehålla sinusrytm. Frekvensreglering ska alltid övervägas som symptomlindring. Risken med antiarytmika eller flimmerablation är ökad hos äldre och dessa behandlingar är inte indicerade hos de mest sköra äldre patienterna. Därför är frekvensreglerande behandling ofta förstahandsval.

Hög ålder är den starkaste riskfaktorn för tromboembolism och stroke men medför också högre risk för blödning. Identifiera faktorer som ökar blödningsrisken (dåligt kontrollerad hypertoni, överkonsumtion av alkohol, andra läkemedel som ökar blödningsrisken till exempel ASA med tveksam indikation, NSAID, SSRI) och försök eliminera dessa.


Många äldre patienter har komplicerande samsjuklighet i form av demens, njursjukdom, anemi, blödningar och falltrauman, men vid individuell bedömning väger i regel nyttan med orala antikoagulantia (OAK) tyngre än riskerna. Observationella studier indikerar att de mest sjuka / sköra äldre med icke-valvulärt FF behandlas med antikoagulantia i lägre utsträckning än övriga patientgrupper, och de är heller inte inkluderade i de kliniska prövningarna. Det finns därför i nuläget begränsad evidens för att avgöra om warfarin eller NOAK har den bästa nyttarisk profilen bland de allra sköraste.

Vilka läkemedel bör användas

Tromboemboliprofylax

Val av antikoagulantiabehandling hos äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas enligt FASS. Vid behandling rekommenderas tät uppföljning av Hb. Glöm ej att förse patienten med antikoagulantiabricka och notera Varning i den elektroniska journalen.

I första hand
Apixaban
Dosreduktion enligt FASS. Dosdispensering är möjlig. Regelbunden uppföljning av njurfunktionen rekommenderas, och användning vid eGFR <25 ml/min rekommenderas inte. Apixabanbehandling medför en minskad risk för intrakraniell blödning jämfört med warfarin.

I andra hand
Warfarin
Man bör inte byta en välfungerande antikoagulantiabehandling och warfarin kan vara mer aktuellt för de äldsta patienterna om PK(INR) kontrollerna är oproblematiska. Uttalad nedsättning av njurfunktionen, hög frakturrisk eller hög risk för gastrointestinal blödning talar för warfarin.

Frekvensreglering

Betablockerare är förstahandsval. Vid behov tillägg av oselektiv kalciumantagonist (Obs! kontraindikation vid hjärtsvikt) eller digoxin (särskilt vid samtidig hjärtsvikt).

I första hand
Bisoprolol, metoprololsuccinat

I andra hand – vid otillräcklig effekt, överväg tillägg av
verapamil (Isoptin Retard med tvådosförfarande)

digoxin

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

ASA har länge använts som alternativ trombemboliprofylax hos äldre med FF. ASA ger dock ett betydligt sämre strokeskydd men är inte säkrare än orala antikoagulantia (OAK) och rekommenderas därför inte. Dabigatran rekommenderas ej till de mest sjuka äldre.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

OAK avslutas när riskerna bedöms större än vinsterna, vid dålig följsamhet eller i terminal situation. Frekvensreglering är även symtomlindrande och bör fortsätta men dosjustering kan bli nödvändig.

SBU. Nytta och risk med läkemedel för äldre: perorala antikoagulantia och trombocythämmare. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport 229. 2014


Kirchhof P, Benussi S, Kotecha D, et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J 2016;37:2893-962


Expertgruppsdokument. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer


Ko D, Hylek E. Anticoagulation in the older adult: optimizing benefit and reducing risk. Semin Thromb Hemost. 2014 Sep;40(6):688-94


Naci H, Ioannidis JP. How good is “evidence” from clinical studies of drug effects and why might such evidence fail in the prediction of the clinical utility of drugs? Annu Rev Pharmacol Toxicol. 2015;55:169-89


Rossello X, Pocock SJ, Julian DG. Long-term use of cardiovascular drugs. Challenges for research and for patient care. J Am Coll Cardiol. 2015 Sep 15;66(11):1273-85

Senast ändrad 2020-01-16