Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)
Hypertoni
Vad bör behandlas
Hypertoni är en viktig riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom och demenssjukdom. Risken för hypertoniorsakad hjärt-kärlsjukdom är högre hos äldre. Vid behandling av en äldre population undviker man i studier därför fler fall av till exempel stroke och hjärtsvikt än vid behandling av en yngre population.
Hypertoni är vanligt och prevalensen ökar kraftigt med åldern. En dryg tredjedel av den vuxna svenska befolkningen har en behandlingskrävande hypertoni. I höga åldrar är prevalensen mycket hög. Tillgänglig dokumentation stödjer värdet av antihypertensiv behandling av patienter upp till åtminstone 85–90 års ålder.
För de mest sjuka sköra äldre gav utsättning av blodtryckssänkande läkemedel ingen skillnad i vare sig mortalitet, morbiditet eller biverkningar i en stor randomiserad studie.
Rekommenderat målblodtryck för sköra äldre, enligt uppdaterade internationella riktlinjer, är 130–139/70–79 mmHg om detta tolereras väl. Hos de mest sjuka äldre kan det i många fall vara aktuellt att acceptera ett högre blodtryck.
Den enskilda individens nytta av antihypertensiv behandling ska särskilt noga övervägas i relation till övrig sjukdom. Bibehållande av livskvalitet ska prioriteras före prevention till patienter med uttalad skörhet (Clinical Frailty Scale 6–7).
Anpassa behandlingen för att undvika symtomgivande ortostatestik hypotension. Mät blodtryck i liggande och stående.
Praktisk information om mätning av ortostatiskt blodtryck pdf, 172.6 kB.
Beakta särskilt ortostatisk hypotension som ofta ses hos äldre, särskilt hos patienter med diabetes och andra tillstånd med autonom dysfunktion. Ortostatisk hypotension är särskilt vanligt vid isolerad systolisk hypertoni eller vid högt pulstryck. Mät blodtryck i liggande och efter en och tre minuter i stående och notera symtom.
Anpassa behandlingen (doser och val av läkemedelsklasser) vid behov för att undvika symtomgivande ortostatisk hypotension.
Vilka läkemedel bör användas
Vid antihypertensiv behandling hos de mest sjuka äldre är det oftast lämpligt att sätta in/öka ett läkemedel i taget. Vid nedsatt njurfunktion kan doseringen av ACE-hämmare eller ARB behöva anpassas och njurfunktionen bör följas mer noggrant. Sätt ut ACEhämmare/ARB tillfälligt vid intorkning.
Okomplicerad hypertoni
I första hand
ACE-hämmare (enalapril, ramipril) eller angiotensin-receptorblockerare (ARB) (kandesartan, losartan)
och/eller
Kalciumantagonist (amlodipin)
och/eller
Diuretikum av tiazidtyp (till exempel bendroflumetazid (Salures), hydroklortiazid (till exempel Esidrex). Vid kraftigt nedsatt njurfunktion (eGFR <30 ml/min/1,73m2) kan furosemid vara att föredra. Beakta risk för hyponatremi och hypokalemi.
Betablockerare (metoprolol) är inte förstahandsval vid okomplicerad hypertoni men är lämpligt som tillägg eller vid vissa andra samtidiga sjukdomar (till exempel ischemisk hjärtsjukdom, kronisk hjärtsvikt, arytmier).
Vid behandling av hypertoni vid diabetes mellitus bör ACE-hämmare eller ARB ingå.
Vilka läkemedel bör användas med försiktighet/undvikas
Vid nedsatt njurfunktion kan doseringen av ACE-hämmare eller ARB behöva anpassas och njurfunktionen bör följas mer noggrant. Sätt ut ACE-hämmare/ARB tillfälligt vid intorkning.
Kombinera inte ACE-hämmare och ARB.
Var observant på eventuell bradykardi och bradykardiorsakade symtom såsom svimning eller fatigue vid behandling med betablockerare.
Alfa 1-receptorblockaren doxazosin har associerats med ökad risk för ortostatism och bör undvikas om andra alternativ finns.
När/hur avsluta läkemedelsbehandling
Hos de mest sjuka äldre ses inte sällan en sjunkande blodtrycksnivå och antihypertensiv behandling kan då reduceras/sättas ut beroende på aktuell blodtrycksnivå och symtom. Så länge patienten inte har biverkningar eller är uttalat skör så bör blodtrycksbehandlingen i regel behållas.
Referenser
Individuellt blodtrycksmål för mest sjuka äldre. Evidens 2016
Boström Bengtsson K, Carlberg B, Claesson K, et al. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsinformation och behandlingsrekommendation. Information från Läkmedelsverket 2014;25:1-61.
Benetos A, Bulpitt CJ, Petrovic M, Ungar A, Agabiti Rosei E, Cherubini A, et al. An Expert Opinion From the European Society of Hypertension-European Union Geriatric Medicine Society Working Group on the Management of Hypertension in Very Old, Frail Subjects. Hypertension. 2016 May;67(5):820-5.
Benetos A, Gautier S, Freminet A, Metz A, Labat C, Georgiopoulos I, et al; RETREAT-FRAIL Study Group. Reduction of Antihypertensive Treatment in Nursing Home Residents. N Engl J Med. 2025 Nov 20;393(20):1990-2000
Materson BJ, Garcia-Estrada M, Preston RA. Hypertension in the frail elderly. J Am Soc Hypertens. 2016 Jun;10(6):536-41
Correa A, Rochlani Y, Khan MH, Aronow WS. Pharmacological management of hypertension in the elderly and frail populations. Expert Rev Clin Pharmacol. 2018 Aug;11(8):805-817
Mancia G, Kreutz R, Brunström M, Burnier M, Grassi G, Januszewicz A, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension: Endorsed by the International Society of Hypertension (ISH) and the European Renal Association (ERA). J Hypertens. 2023 Dec 1;41(12):1874-2071
McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, Brouwers S, Canavan MD, Ceconi C, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024; 45:3912-4018.
Jones DW, Ferdinand KC, Taler SJ, Johnson HM, Shimbo D, Abdalla M et al. 2025 AHA/ACC/AANP/AAPA/ABC/ACCP/ACPM/AGS/AMA/ASPC/NMA/PCNA/SGIM Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2025 Sep 16;152(11):e114-e218.
Senast ändrad