Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kronisk njursjukdom (CKD)

Vad bör behandlas

Mycket talar för att det inte finns någon överlevnadsvinst att behandla den multisjuka äldre, sköra patienten med dialys. Istället kan behandlingen bli en belastning, leda till både nedsatt livskvalitet och flera komplikationer med mycket hög mortalitet. Konservativ behandling, innefattande anpassad kost, vätskebalanskontroll och symptomlindring av uremi bör ha en central roll i denna patientgrupp. Nedanstående råd gäller multisjuka sköra äldre med avancerad njursvikt (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) där dialysbehandling inte är indicerad vid progression till terminal njursvikt. Finns osäkerhet om detta beslut bör njurmedicin konsulteras. Viktigt att samråd och beslut med patient och anhöriga dokumenteras och uppdateras.

Uremiska symtom (dålig aptit, klåda, illamående, restless legs) uppträder i ökande omfattning vid GFR <15–20 ml/min*1,73 m2 och behandlas symtomatiskt. Kontakta njurmedicinkonsult för ställningstagande till proteinreducerad kost.

Förekomst av påtagliga uremiska symtom kan vara en orsak att kontakta njurmedicinkonsult för ställningstagande till en anpassad kost (proteinreduktion om patienten äter normalt) – se Icke-farmakologisk behandling nedan. Även läkemedelsbehandling kan fungera.

Hypertoni och vätskeretention
Bör behandlas men blodtrycksmålet individualiseras.

Elektrolytrubbningar och andra avvikelser i laboratorievärden.
Mål för eventuell läkemedelsbehandling är att undvika symptomgivande uremi. Ambitionsnivå för korrigering av laboratorievärden bör individualiseras utifrån aktuella symtom.

Är patienten relativt stabil föreslås provtagning var 6:e månad vid GFR 15–30 ml/min/1,73 m2 och i 3 månaders-intervall vid grav njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2). Miniminivå är då kontroll av B-hemoglobin, P-kalium, P-kalcium, P-koldioxid. Vid akuta tillstånd kan blodstatus, P-CRP, P-albumin och P-fosfat läggas till.

P-koldioxid tas för att upptäcka grav metabol acidos. Renal anemi kan behandlas med järn och/eller erytropoetin.

Infektioner
Tänk på att justera antibiotikadoserna vid läkemedelsbehandling av infektioner. Första laddningsdos av antibiotika ska inte reduceras med undantag av aminoglykosider, se STRAMA:s rekommendationer.

Dosanpassa fortsatt behandling till njurfunktionen (i detta fall absolut GFR som kan räknas ut i Janusmed Njurfunktionsstödet), oftast genom att förlänga dosintervallet. Nitrofurantoin är verkningslöst vid GFR <40 ml/min och innebär ökad risk för toxicitet). Clostridium difficile gastroenterit är en vanlig följdinfektion efter antibiotikabehandling.

Icke-farmakologisk behandling

Många äldre med nedsatt njurfunktion har spontant lågt protein- och energiintag. Energirikt näringstillskott är då av värde för att motverka katabolism och viktförlust. Ett högt proteinintag kan å andra sidan ge uremiska symtom och en begränsning av proteinintaget är då symtomlindrande.

Ordination av proteinreducerad kost är sällan aktuellt förrän vid GFR <20 ml/min/1,73 m2 och bör enbart göras i samråd med njurmedicinspecialist och efter dietistbedömning eftersom risken för malnutrition är stor.

Minskat saltintag underlättar att bibehålla normal vätskebalans. Vätskekarens för att undvika övervätskning och hypertoni.

Vilka läkemedel bör användas

Vätskeretention, ödem
Furosemid, vid lågt GFR behövs vanligen höga doser som kan ökas upp till 1 000 mg/dygn.

Metolazon, ges i enstaka doser (2,5–5 mg) om högdos furosemid är otillräckligt. Obs! stor risk för elektrolytrubbningar vid daglig/långtidsanvändning av metolazon.

Hypertoni
Hos äldre, sköra patienter är risken för biverkningar större och komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer vanligare. Hos dessa måste därför mål för blodtryckssänkningen individualiseras. Behandlingen anpassas för att undvika symtomgivande ortostatisk hypotension.

Minska höga doser ACE-hämmare/ARB vid GFR <30 ml/min och sätt ut tillfälligt vid intorkning. Undvik dubbel RAAS-blockad! Överväg att försiktigt ytterligare minska/trappa ut behandling vid terminal njursvikt (GFR <15 ml/min) för att se om GFR kan förbättras. Observera att annan indikation som till exempel hjärtsvikt kan finnas.

Amlodipin, starta med låg dos 2,5 mg (förskriv delbar 5 mg-tablett) och titrera upp långsamt eller efter behov.

Betablockad är främst indicerat vid samtidig hjärtsvikt (metoprolol) och/eller förmaksflimmer (bisoprolol) med hög hjärtfrekvens.

Metabol acidos
Mild acidos är oftast symtomfri och behöver inte behandlas.

Vid uttalad metabol acidos (P-koldioxid <15 mmol/L) kan T Natriumbikarbonat användas, 2–8 g/dygn.

Hypokalcemi
D-vitaminbehandling med kolekalciferol (Benferol) om D-vitaminbrist föreligger. Eventuellt i kombination med kalciumkarbonat (Calcichew-D3 tuggtablett, Kalcipos-D tablett). Diskutera med njurmedicinkonsult vid frågor.

Hyperfosfatemi
Fosfat kan bindas med kalciumkarbonat till maten, 1–1,5 g/dygn, vid normalt/lågt kalciumvärde. (Calcitugg/Kalcidon tuggtablett, Kalcipos tablett). Om uttalad hyperfosfatemi (>2,5 mmol/l) kan fosfatbindare (kalciumkarbonat eller sevelamer) övervägas efter individuell bedömning.

Lågt proteinintag innebär även lågt fosfatintag varför p-fosfat normalt inte behöver kontrolleras rutinmässigt i denna patientgrupp.

Vid tendens till hyperkalcemi kan Sevelamer 800 mg 3–6 st/dygn fördelas till måltider som tillägg till kalciumkarbonat eller då man vill undvika kalciuminnehållande läkemedel. Kontakta njurmedicinkonsult vid behov och om höga fosfatvärden kvarstår och behandling av dessa är önskvärt.

Renal anemi
Inled med per oralt järn om patienten tolererar detta. Järn kan ha effekt även vid ferritinvärden inom normalområdet. Vid biverkningar eller utebliven effekt kan rekommenderade intravenösa järnpreparat ges (500–1 000 mg i engångsdos cirka var 3:e–6:e månad).

Erytropoesstimulerande läkemedel (epo) kan bli aktuellt vid Hb <100 g/l efter remissfråga till njurmedicin. Vid behandling är mål-Hb 100–120 g/l.

Hyperkalemi
Kontrollera om höga värden, akutprov om P-kalium ≥6,0 mmol/l.

Natriumpolystyrensulfonat (Resonium), 1 dosmått 15 g varje eller varannan dag om P-kalium >5,5 mmol/l. Vid samtidig acidos kan behandling med tablett natriumbikarbonat motverka hyperkalemi.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. In: DS B, ed. UptoDate. Waltham, MA.: UptoDate Inc; updated: Mar 07, 2018.

Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8

Melamed ML, Thadhani RI. Vitamin D therapy in chronic kidney disease and end stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):358-65

Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):337-51

Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80

www.fass.se

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease

Senast ändrad 2020-06-18