Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kronisk njursjukdom (CKD, Chronic Kidney Disease)

Vad bör behandlas

Mycket talar för att det inte finns någon överlevnadsvinst att behandla den multisjuka äldre, sköra patienten med dialys. Istället kan behandlingen bli en belastning, leda till både nedsatt livskvalitet och flera komplikationer med mycket hög mortalitet. Konservativ behandling, innefattande anpassad kost, vätskebalanskontroll och symtomlindring av uremi bör ha en central roll i denna patientgrupp. Nedanstående råd gäller multisjuka sköra äldre med avancerad njursvikt (eGFR <30 ml/min/1,73 m2) där dialysbehandling inte är indicerad vid progression till terminal njursvikt. Finns osäkerhet om detta beslut bör njurmedicin konsulteras. Viktigt att medicinska beslut fattas efter samråd med patient och anhöriga. Dokumentera och uppdatera vid behov.

Uremiska symtom (bland annat dålig aptit, klåda, illamående, restless legs) uppträder i ökande omfattning vid GFR <15–20 ml/min/1,73 m2 och behandlas symtomatiskt.

Förekomst av påtagliga uremiska symtom kan vara en orsak att kontakta njurmedicinkonsult för ställningstagande till en anpassad kost (proteinreduktion om patienten äter normalt) – se Icke-farmakologisk behandling nedan. Även läkemedelsbehandling kan fungera.

Hypertoni och vätskeretention
Bör behandlas men blodtrycksmålet individualiseras.

Elektrolytrubbningar och andra avvikelser i laboratorievärden
Mål för eventuell läkemedelsbehandling är att undvika symtomgivande uremi. Ambitionsnivå för korrigering av laboratorievärden bör individualiseras utifrån aktuella symtom.

Är patienten relativt stabil föreslås provtagning var sjätte månad vid GFR 15–30 ml/min/1,73 m2 och i tre månaders intervall vid grav njursvikt (GFR <15 ml/min/1,73 m2). Miniminivå är då kontroll av B-hemoglobin, P-kalium, P-kalcium, P-koldioxid. Vid akuta tillstånd kan blodstatus, P-CRP, P-albumin och P-fosfat läggas till.

P-koldioxid tas för att upptäcka grav metabol acidos. Renal anemi kan behandlas med järn och/eller erytropoetin.

Infektioner

Tänk på att justera antibiotikadoserna vid läkemedelsbehandling av infektioner. Första laddningsdos av antibiotika ska inte reduceras med undantag av aminoglykosider, se STRAMA:s rekommendationer.

Dosanpassa fortsatt behandling till njurfunktionen (i detta fall absolut GFR som kan räknas ut i Janusmed Njurfunktionsstödet), oftast genom att förlänga dosintervallet. Nitrofurantoin är verkningslöst vid GFR <40 ml/min och innebär ökad risk för toxicitet). Clostridium difficile gastroenterit är en vanlig följdinfektion efter antibiotikabehandling hos njursjuka.

Icke-farmakologisk behandling

Många äldre med nedsatt njurfunktion har spontant lågt protein- och energiintag. Energirikt näringstillskott är då av värde för att motverka katabolism och viktförlust. Ett högt proteinintag kan å andra sidan ge uremiska symtom och en begränsning av proteinintaget är då symtomlindrande.

Ordination av proteinreducerad kost är sällan aktuellt förrän vid GFR <20 ml/min/1,73 m2 och bör enbart göras i samråd med njurmedicinspecialist och efter dietistbedömning eftersom risken för malnutrition är stor.

Minskat saltintag underlättar att bibehålla normal vätskebalans. Vätskekarens (max intag ca 1,5 liter/dygn) för att undvika övervätskning och hypertoni.

Vilka läkemedel bör användas

Använd förskrivarstödet Janusmed Njurfunktion för dosering av läkemedel vid nedsatt njurfunktion.

Vätskeretention, ödem
Furosemid, vid lågt GFR behövs vanligen höga doser som kan ökas upp till 1 000 mg/dygn.

Metolazon, ges i enstaka doser (2,5–5 mg) om högdos furosemid är otillräckligt. Obs! stor risk för elektrolytrubbningar (särskilt hypokalemi och hypomagnesemi) vid daglig/långtidsanvändning av metolazon.

Hypertoni
Hos äldre, sköra patienter är risken för biverkningar större och komplicerande sjukdomar och relativa kontraindikationer vanligare. Hos dessa måste därför mål för blodtryckssänkningen individualiseras. Behandlingen anpassas för att undvika symtomgivande ortostatisk hypotension.

Sätt ut ACE-hämmare/ARB tillfälligt vid intorkning. Överväg att försiktigt minska/trappa ut behandling vid njursvikt (GFR <15 ml/min) för att se om GFR kan förbättras. Observera att annan indikation som till exempel hjärtsvikt kan finnas.

Amlodipin, starta med låg dos 2,5 mg (förskriv delbar 5 mg-tablett) och titrera upp långsamt eller efter behov.

Betablockad ges främst vid samtidig kardiell indikation
Se Förmaksflimmer, Hypertoni och Ischemisk hjärtsjukdom.

Metabol acidos
Mild acidos är oftast symtomfri och behöver inte behandlas.

Vid uttalad metabol acidos (P-koldioxid <15 mmol/l) kan Natriumbikarbonat tablett användas, 2–8 g/dygn

Hyperkalemi
Kontrollera om höga värden, akutprov om P-kalium ≥6,0 mmol/l. Natriumpolystyrensulfonat (Resonium), 1 dosmått 15 g varje eller varannan dag om P-kalium >5,5 mmol/l. Vid samtidig acidos kan behandling med T Natriumbikarbonat motverka hyperkalemi.

Hypokalcemi
D-vitaminbehandling med kolekalciferol (till exempel Benferol) om D-vitaminbrist föreligger. Eventuellt i kombination med kalciumkarbonat (till exempel Kalcipos-D Forte tablett, Calcichew-D3 tuggtablett). Diskutera med njurmedicinkonsult vid frågor.

Hyperfosfatemi
Lågt proteinintag innebär även lågt fosfatintag varför p-fosfat normalt inte behöver kontrolleras rutinmässigt i denna patientgrupp. Om uttalad hyperfosfatemi (>2,5 mmol/l) kan fosfatbindare (kalciumkarbonat eller sevelamer) övervägas efter individuell bedömning.

Fosfat kan bindas med kalciumkarbonat (till exempel Calcitugg tuggtablett, Kalcipos tablett) till maten, 1–1,5 g/dygn, vid normalt/lågt kalciumvärde.

Vid tendens till hyperkalcemi kan sevelamer 800 mg 3–6 st/dygn fördelas till måltider istället för kalciumkarbonat. Kontakta njurmedicinkonsult vid behov och om höga fosfatvärden kvarstår och behandling av dessa är önskvärt.

Renal anemi
Inled med per oralt järn (Duroferon, Niferex) om patienten tolererar detta.

Järn kan ha effekt även vid ferritinvärden inom normalområdet. Vid biverkningar eller utebliven effekt kan rekommenderade intravenösa järnpreparat ges (500–1 000 mg i engångsdos cirka var 3:e–6:e månad).

Erytropoesstimulerande läkemedel kan bli aktuellt vid Hb <100 g/l efter remissfråga till njurmedicin. Vid behandling är mål-Hb 100–120 g/l.

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.

Mann J. Overview of hypertension in acute and chronic kidney disease. In: DS B, ed. UptoDate. Waltham, MA.: UptoDate Inc; updated: Mar 07, 2018.

Molnar MZ, Kalantar-Zadeh K, Lott EH, Lu JL, Malakauskas SM, Ma JZ et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker use, and mortality in patients with chronic kidney disease. J Am Coll Cardiol. 2014 Feb 25;63(7):650-8

Melamed ML, Thadhani RI. Vitamin D therapy in chronic kidney disease and end stage renal disease. Clin J Am Soc Nephrol. 2012 Feb;7(2):358-65

Kim JC, Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Frailty and protein-energy wasting in elderly patients with end stage kidney disease. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):337-51

Brunori G, Viola BF, Parrinello G, De Biase V, Como G, Franco V et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled study. Am J Kidney Dis. 2007 May;49(5):569-80

Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Anemia Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney Disease

Senast ändrad