Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Parkinsons sjukdom

Vad bör behandlas

Behandlingsförsök bör göras vid parkinsonistiskt hämmad rörelseförmåga.

Parkinsons sjukdom (PS) utmärks av en relativt typisk symtombild; en kombination av rörelsestörningar och neuropsykiatriska manifestationer (depression, ångest och/eller kognitiv svikt). Symtomen hänförs framför allt till dopaminbrist i de basala ganglierna. Även andra nervbane- och signalsystem degenererar. Ofta ses en rad medföljande symtom som problem med blodtrycksreglering, sömn, förstoppning, vattenkastning, liksom tal- och sväljningssvårigheter. Diagnosen är fortfarande övervägande klinisk men radiologisk utredning med datortomografi (DT) eller magnetkamera (MRT) ska göras för att utesluta differentialdiagnoser.

Parkinsons sjukdom progredierar vanligen långsamt – vid snabb försämring, dåligt svar på levodopabehandling eller total frånvaro av progression bör diagnosen ifrågasättas. Snabb försämring av känd Parkinsons sjukdom beror oftast på medicinändring eller annan samtidig sjukdom.

För diagnos av Parkinsons sjukdom ska ett antal kriterier vara uppfyllda, en långsam progress ska ha förelegat och symtom ska ha förbättrats av medicinering. Feldiagnostik är vanligt. Alla skador på dopaminsystemet kan, oavsett orsak, ge upphov till en liknande symtombild. Differentialdiagnostiska problem är vanligast vid ospecifik tremor, stela leder och kognitiv svikt till följd av cerebrovaskulära tillstånd med centralt liggande skador som också omfattar olika delar av basala ganglierna. För Parkinsons sjukdom ovanliga symtom kan vara uttryck för andra sjukdomar, för blandformer eller kombinationer av olika faktorer och olämplig medicinering. Patienter med atypisk parkinsonism svarar vanligen sämre på medicinering.

Naturalförloppet av Parkinsons sjukdom i avancerat skede medför nedsatt postural kontroll. Det är viktigt att trots detta vara fysiskt aktiv och bibehålla balansträning men vara medveten om fallrisken. Tidigare i förloppet av Parkinsons sjukdom kan dålig balanskontroll vara ett tecken på undermedicinering.

Cirkulatoriska vaskulära orsaker till symtom som balansrubbningar och kognitiv svikt bör uteslutas.

Samråd gärna med neurolog.

Icke-farmakologisk behandling

Anpassad omvårdnad, rätt vårdnivå och stimulans är väl så betydelsefullt som farmaka för att underlätta patientens psykiska och fysiska situation. Insatser av sjukgymnast och arbetsterapeut ska övervägas. Uppföljning av patientens vikt samt kontakt med logoped, dietist och tandhygienist kan vara av stort värde.

Vilka läkemedel bör användas

levodopa + benserazid (till exempel Madopark, Madopark Quick, Madopark Quick Mite, Madopark Depot)

alternativt

levodopa + karbidopa (till exempel Sinemet)

Vid framskriden avancerad sjukdom rekommenderar expertgruppen att ”Får ej bytas ut” anges på receptet då biotillgängligheten kan variera och för att minska risk för förväxling.

Hos en äldre patient, i både tidig och sen fas, har levodopa (+dekarboxylashämmare) i monoterapi störst möjlighet att reducera hypokinesi.

Levodopa ska smygas in. Börja med tabletter med 50 mg levodopa en till två gånger dagligen. Den dagliga dosen kan ökas med 50 mg per vecka upp till 300 mg fördelat på tre dostillfällen cirka klockan 8, 12 och 17 (max 600 mg/dygn). Om det sker en tydlig försämring vid dosjustering får man återgå till tidigare dosnivå. Efter cirka två månaders upptrappning ses ofta en god effekt.

Patienter med nedsatt kognitiv förmåga och postural hypotension måste behandlas försiktigt med lägre doser. Kontrollera blodtrycket i både sittande och i stående och värdera blodtrycksbehandling efter resultatet av undersökningen.

Praktisk information om mätning av ortostatiskt blodtryck

Patienter med Parkinsons sjukdom faller två till tre gånger oftare än åldersmatchade kontroller och skador i samband med fall är en vanlig orsak till sjukhusvård i denna patientgrupp. Orsaken till den ökade fallfrekvensen är multifaktoriell och kan bero på hög ålder, kognitiv svikt, balanssvårigheter och/eller felaktig blodtrycksreglering till följd av autonom dysfunktion.

Läkemedelsbehandling har liten inverkan på fallfrekvensen.

Vid illamående kan tabletten tas tillsammans med mat, men för bästa upptag är det bättre att inte ta läkemedlet vid måltid.

Ibland kan levodopa som ges sent på kvällen ge nattlig konfusion. Å andra sidan kan nattlig stelhet vara ett problem. All behandling måste individualiseras.

En plötslig försämring av parkinsonsymtomen ska föranleda utredning av annan tillstötande sjukdom till exempel infektion eller biverkningar till följd av läkemedelsförändring.

För patienter med sväljningssvårigheter eller där man tillfälligt behöver ersätta den vanliga per orala behandlingen vid Parkinsons sjukdom kan andra doser och preparat vara aktuella.

Tillfällig ersättning av perorala preparat vid Parkinsons sjukdom

Utvärdera och omvärdera parkinsonmedicineringen löpande hos äldre och långtidsbehandlade.

Patienter med atypisk parkinsonism kan också få symtomlindring av levodopa – förutsatt att symtomen inte är sekundära och utgörs av biverkningar – men svarar vanligen inte så uttalat på medicinering och effekten avtar mer eller mindre snabbt. Vid demens vid Parkinson kan viss förbättring av hallucinationer, minnesfunktion och rörelseförmåga uppnås vid tillägg av kolinesterashämmare och/eller memantin. Det är dock hittills bara rivastigmin som har indikationen demens vid Parkinsons sjukdom. Utvärdera eventuell effekt för att undvika onödig polyfarmaci.

Demensutveckling och därtill hörande beteende- och psykiska symtom (BPSD) är vanlig efter långvarig Parkinsons sjukdom. Det är sannolikt ett uttryck för en mer utbredd neurondegeneration som omfattar också andra signalsubstanser än dopamin. I de fall demenssymtomen inte kan förklaras av biverkningar eller annan behandlingsbar orsak så utgörs behandlingen av intensifierade omvårdnadsåtgärder. Rätt vårdnivå är av primär betydelse.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Biverkningar och potentiell nytta måste alltid vägas mot varandra och behandlingen måste individanpassas.

Se upp med komplex polyfarmaci med stor interaktionsrisk. Vid besvärande biverkningar av parkinsonmedicinering finns strategier för att åstadkomma symtomlindring några timmar under dygnet genom att koncentrera medicineringen dit. En del förespråkar injektion med låg dos apomorfin som ibland kan ges utan kognitiva biverkningar. Rådgör med neurologspecialist.

Antipsykotika, liksom läkemedel med antikolinerg effekt, är olämpligt. Antalet dopaminerga neuron sjunker med stigande ålder vilket utgör en orsak till ökad benägenhet att utveckla parkinsonism vid medicinering med antipsykotika, som ytterligare mer eller mindre sänker dopaminnivåerna.

Hallucinationer och andra psykotiska reaktioner vid Parkinsons sjukdom är ofta läkemedelsframkallade. Behandlingen utgörs av dosminskning/utsättande av det eller de misstänkta läkemedlet/-medlen.

Om antipsykosmedicinering bedöms vara nödvändig rekommenderas quetiapin i låga doser eller om detta ej hjälper klozapin i låg dos. Klozapin är dock är förenat med risk för agranulocytos, kraftig sedering, ortostatism och krav på blodprovskontroller. Observera risken för kraftigt blodtrycksfall vid samtidig behandling med klozapin och bensodiazepiner eller andra psykofarmaka.

Metoklopramid (Primperan) ska undvikas.

Propiomazin (Propavan) bör undvikas.

En person med Parkinsons sjukdom i den palliativa fasen av livets slutskede, ska inte ges de dopaminblockerande läkemedel (metoklopramid, haloperidol) som ges vid palliation av andra tillstånd.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Parkinsonläkemedel bör sällan sättas ut helt, men dosreduktion kan göras om man tror att biverkningar överväger nyttan av behandlingen. Abrupt utsättning bör undvikas då det finns risk för kraftiga utsättningssymtom. Levodopa bör inte utsättas helt då komplett akinesi kan bli följden.

Biverkningar som kan föranleda dosreduktion är hallucinationer, paranoia, ortostatisk hypotension eller somnolens. Doserna ska då minskas successivt och läkemedlen sätts ut i viktighetsordning, först dopaminagonister, sedan MAO-B hämmare och sist, men ytterst sällan, levodopa.

Praktisk information vid mätning av ortostatiskt blodtryck

Tillfällig ersättning av perorala preparat vid Parkinsons sjukdom

Swedish movement disorders society. Svenska riktlinjer för utredning och behandling av Parkinsons sjukdom 2019

Läkemedelsverket. Behandling av parkinsonism 2008

Granérus AK. Läkemedel ger god hjälp även för den äldre parkinsonpatienten. Läkartidningen. 2001 Mar 28;98(13):1515-23

Bergquist F, Johansson A, Dizdar N, Widner H, Nyholm D, Odin P, et al. Parkinsons sjukdom – heterogen och komplex i sitt kliniska uttryck. Lakartidningen.se 2020-03-09 (uppdaterad 2020-03-16)

Hommel ALAJ, Meinders MJ, Lorenzl S, Dodel R, Coelho M, Ferreira JJ, et al. The Prevalence and Determinants of Neuropsychiatric Symptoms in Late-Stage Parkinsonism. Mov Disord Clin Pract. 2020 May 21;7(5):531-542

Hely MA, Reid WG, Adena MA, Halliday GM, Morris JG.The Sydney multicenter study of Parkinson's disease: the inevitability of dementia at 20 years. Mov Disord. 2008 Apr 30;23(6):837-44

Schrag A, Hommel ALAJ, Lorenzl S, Meissner WG, Odin P, Coelho M, et al. The late stage of Parkinson's -results of a large multinational study on motor and non-motor complications. Parkinsonism Relat Disord. 2020 Jun;75:91-96

Senast ändrad