Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Smärtlindring

NOCICEPTIV SMÄRTA

Vad bör behandlas

Smärta är vanligt hos äldre, främst orsakad av olika muskuloskeletala sjukdomar såsom artros, osteoporos med sekundära frakturer samt ospecifik rygg och ledsmärta.

Målet med smärtbehandling är smärtlindring, ökad livskvalitet och funktionsförbättring. Följ upp behandlingsresultaten.

All smärtbehandling ska vara individanpassad. Ta reda på utlösande moment till smärtan. Lägsta effektiva dos ska användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen
avslutas om behandlingsmålet inte nås.

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling bör prövas först, till exempel TENS, fysioterapi och arbetsterapi. Överväg hjälpmedel.

Vilka läkemedel bör användas

paracetamol (Paracetamol …, Alvedon, Pamol, Panodil, Paracut)

Rekommenderad maxdos till äldre är 1 g x 3. Vid eGFR < 50ml/min rekommenderas en maxdos på 500mg x4.

Opioidanalgetika
Den läkare som inleder en opioidbehandling har det fortsatta behandlingsansvaret tills behandlingen avslutats eller ansvaret övertagits av en kollega.

Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande. Målet med behandlingen är funktionsförbättring och ökad livskvalitet. Det är viktigt att skilja mellan opioidinducerad sedering, ångestlindring och analgesi.

Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, bland annat sedering, kognitiva störningar och urinretention. Börja med låg dos och anpassa doseringen för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt. Effektdurationen är förlängd hos äldre bland annat på grund av nedsatt njurfunktion.

Morfin eller oxikodon

För både morfin och oxikodon gäller reducerad dos och förlängt
intervall vid nedsatt njurfunktion.

Vid eGFR <30ml/min rekommenderas samråd med njurmedicin.

Buprenorfin (till exempel Norspan plåster)

Vid stabil opioidkänslig smärta samt vid sväljningssvårigheter. Buprenorfin är inte njurfunktionsberoende.

Vid icke-akut opioidkänslig smärta kan behandling inledas med oxikodon 5 mg x 2–3 eller buprenorfin 5 µg/h. Depotberedningar får inte krossas. Låg dos morfin 5–10 mg x 2–3 är ett alternativ till oxikodon.


morfin (Morfin ..., kortverkande tablett)


morfin (Dolcontin, långverkande)


oxikodon (Oxycodone ..., OxyNorm, kortverkande tablett)


oxikodon (Oxikodon Depot …, OxyContin, långverkande)


buprenorfin (Norspan plåster*)

Alltid laxantia förebyggande mot förstoppning! Använd till exempel makrogol eller laktulos. Natriumpikosulfat kan användas vid behov.

Ett andrahandsalternativ vid otillräcklig effekt av laxantia är naloxegol (Moventig) vid behov.

 

Makrogol+elektrolyter (Lacrofarm, Laxido Apelsin, Laximyl, Laxiriva, Movicol, Moxalole, Omnicol ...,)

 

laktulos (Laktulos…, Duphalac)

 

natriumpikosulfat (Cilaxoral)

 

naloxegol (Moventig)

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Tramadol, kodein och COX-hämmare är riskläkemedel för sköra äldre. Ska undvikas i möjligaste mån. Morfin och oxikodon bör användas med extra stor försiktighet vid grav njursvikt.

  • Tramadol – hög förekomst av biverkningar i form av illamående och CNS-symtom bland annat konfusion.
  • Kodein – omvandlas till morfin i varierande utsträckning på grund av genetiska faktorer och äldre har en ökad känslighet för morfin.
  • Dos och doseringsintervall för morfin och oxikodon måste individualiseras utifrån effektduration, detta är extra viktigt vid grav njursvikt.
  • COX-hämmare – försiktighet vid hjärt- och/eller njursvikt eller ulcusanamnes. Använd reducerad dos och intermittent behandling.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

All läkemedelsbehandling som inte har avsedd effekt ska avslutas. Ompröva och utvärdera med fokus på livskvalitet.

Opioider bör trappas ned efter längre tids användning och högre doser. Vid nedtrappning var observant på abstinens.

NEUROPATISK SMÄRTA

Vad bör behandlas

Smärtsam polyneuropati (exempelvis vid diabetes), postherpetisk neuralgi (PHN) och central neuropatisk smärta, exempelvis post-stroke-smärta.

Gör om möjligt en smärtskattning för att kunna följa upp behandlingsresultaten.

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling bör om möjligt prövas, till exempel TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).

TENS-behandling kan vid beröringsallodyni ge upphov till en ökad smärta.

Vilka läkemedel bör användas

Amitriptylin
Beakta risken för antikolinerga biverkningar som kognitiv påverkan, muntorrhet, förstoppning, urinretention samt hjärtbiverkningar även vid låga doser.

Börja med 10 mg på kvällen, eventuellt öka veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg.

Till sköra äldre med neuropatisk smärta som inte svarar på amitriptylin eller om amitriptylin är olämpligt kan en opioid i låg dygnsdos (till exempel 5–10 mg morfin/oxikodon) vara ett behandlingsalternativ. Behandlingen ska utvärderas noga med avseende på både effekt och biverkningar. Utebliven funktionsförbättring bör resultera i att behandlingen avslutas.


Vid postherpetisk neuralgi kan lokalbehandling med plåster innehållande lokalanestetika (lidokain plåster) övervägas eftersom risken för biverkningar med denna beredningsform är låg.


lidokain plåster (Versatis)

Trigeminusneuralgi
Karbamazepin är förstahandsval. Obs! Kontraindicerat vid AV-block. Risk för hyponatremi.

Startdos 50 mg x 1.
Individer med sydostasiatiskt ursprung ska genotypas för HLA-B*1502 då risken för Stevens-Johnsons syndrom av karbamazepin är kraftigt förhöjd vid denna genotyp.

Vilka läkemedel/kombinationer bör användas med försiktighet/undvikas

Högre doser av tricykliska antidepressiva och antiepileptika.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

All läkemedelsbehandling som inte har avsedd effekt ska avslutas. Ompröva och utvärdera med fokus på livskvalitet. De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan, varför bieffekterna
måste vägas mot effekten.

Avsikten med behandlingen är att uppnå smärtreduktion och funktionsförbättring, t.ex. bättre nattsömn och mindre spontan smärta. Total smärtfrihet är ovanligt.

Senast ändrad 2020-01-16