Smärtlindring

Vad bör behandlas

Svår smärta som påverkar livskvaliteten och funktionsförmågan bör behandlas. All smärtbehandling ska vara individanpassad, och föregås av en smärtanalys. Kognitiv nedsättning kan påverka hur smärta uttrycks. Använd gärna anpassade smärtskalor vid kognitiv nedsättning. Om läkemedel behövs ska lägsta effektiva dos användas. Effekten ska utvärderas fortlöpande och behandlingen avslutas om behandlingsmålet inte nås.

Icke-farmakologisk behandling

Många smärttillstånd förbättras av icke-farmakologiska åtgärder så som fysisk aktivitet, fysioterapi och arbetsterapi. Överväg hjälpmedel.

Vilka läkemedel bör användas

paracetamol
Rekommenderad maxdos till äldre är 3 g/dygn. Kontinuerlig behandling förutsätter att effekten utvärderas regelbundet.

Ketoprofen gel (Siduro, Orudis)
Vid lätt till måttlig led och muskelvärk t.ex. knäleds- och fingerartros kan ketoprofen gel för topikal användning övervägas. Topikal beredning medför minder risk för biverkningar än peroral behandling.

Naproxen
Vid nociceptiv smärta och eGFR >30ml/min kan korttidsbehandling med naproxen 250 mg per dygn provas i 3-5 dagar.

Celecoxib
Vid ökad blödningsrisk och eGFR >30ml/min kan korttidsbehandling med celecoxib 100 mg per dygn provas i 3-5 dagar.

Opioidanalgetika
Behandling med opioider bör ske efter noggrant övervägande. Målet med behandlingen är smärtlindring, funktionsförbättring och ökad livskvalitet.

Det är viktigt att skilja mellan opioidens ångestlindrande effekt och analgesi. Viktigt att fråga patienten vilken/a skillnad(er) som upplevs efter dosering med opioid.

Individanpassad dosering ökar förutsättningarna för god effekt och minskar risken för biverkningar, vanliga biverkningar är bland annat fallrisk, sedering, kognitiva störningar och urinretention.

Börja med låg dos och ge nästa dos när effekten klingar av för att undvika ackumulering. Effekt och biverkningar bör utvärderas kontinuerligt.

Morfin eller oxikodon
För både morfin och oxikodon gäller reducerad dos och förlängt intervall vid nedsatt njurfunktion.

Buprenorfin depotplåster
Vid stabil opioidkänslig smärta samt vid sväljningssvårigheter. Buprenorfin är inte njurfunktionsberoende.

Behandling mot opioidinducerad förstoppning

Använd alltid laxantia förebyggande mot förstoppning! Använd makrogol+elektrolyter (t.ex Movicol, Laxiriva) eller laktulos.

Natriumpikosulfat (t.ex. Laxoberal) kan användas vid behov.

Ett andrahandsalternativ vid opioidinducerad förstoppning, trots adekvat obstipationsbehandling, är kombination oxikodon + naloxon (till exempelTarginiq) eller naloxegol (Moventig). Observera att dessa läkemedel saknar effekt på annan typ av förstoppning.

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

COX-hämmare – försiktighet vid hjärt- och/eller njursvikt eller ulcusanamnes. Använd reducerad dos och intermittent behandling. Vid eGFR <30 ml/min är COX-hämmare kontraindicerat. Diklofenak rekommenderas inte pga miljöskäl.

Tramadol och kodein är riskläkemedel för sköra äldre och bör inte användas. Morfin och oxikodon bör användas med extra stor försiktighet vid grav njursvikt.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

All läkemedelsbehandling som inte har avsedd effekt ska avslutas. Ompröva och utvärdera med fokus på livskvalitet. Vid utsättning av opioider, efter längre tids behandling, bör de trappas ned för att minska risken för abstinens.

NEUROPATISK SMÄRTA

Vad bör behandlas

Smärtsam polyneuropati (exempelvis vid diabetes), postherpetisk neuralgi (PHN) och central neuropatisk smärta, exempelvis post-stroke-smärta.

Avsikten med behandlingen är att uppnå smärtreduktion och funktionsförbättring, t.ex. bättre nattsömn och livskvalitet. Total smärtfrihet är ovanligt.

Icke-farmakologisk behandling

Icke-farmakologisk behandling bör om möjligt prövas, till exempel TENS (Transkutan Elektrisk Nervstimulering).

Vilka läkemedel bör användas

I första hand

Duloxetin
Lämplig startdos är 30 mg dagligen. Doser över 60 mg är ofullständigt utvärderade hos äldre. Används inte vid eGFR <30 ml/min. SNRI ger ökad blödningsrisk och risk för hyponatremi.

I andra hand

Amitriptylin
Beakta risken för antikolinerga biverkningar som kognitiv påverkan, muntorrhet, förstoppning, urinretention samt hjärtbiverkningar även vid låga doser.

Börja med 10 mg på kvällen, eventuellt öka veckovis med 10 mg. Dosen titreras individuellt utifrån effekt och biverkningar. För flertalet av patienterna räcker 10–30 mg.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

All läkemedelsbehandling som inte har avsedd effekt ska avslutas. Ompröva och utvärdera med fokus på livskvalitet. De flesta av läkemedlen har CNS-påverkan, varför bieffekterna måste vägas mot effekten.