Hjärtsvikt

Det är väl dokumenterat att hjärtsviktsbehandling med rekommenderade läkemedel både minskar symtom och förbättrar prognosen vid nedsatt vänsterkammarfunktion (”HFrEF”, systolisk hjärtsvikt).

Studier som visat tydliga effekter på överlevnad och välbefinnande genom behandling med läkemedel vid hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion ”HFrEF” har inkluderat få patienter i hög ålder. Hos de mest sjuka äldre är det viktigt med fortsatt symtomlindring med läkemedel enligt nedan.

Patienter med lindrigt nedsatt vänsterkammarfunktion (“HFmrEF”) anses likna “HFrEF” gruppen, och kan behandlas med samma läkemedel, även om evidensen är svagare.

Hos äldre hjärtsviktspatienter är det vanligare med bibehållen systolisk vänsterkammarfunktion (”HFpEF”, diastolisk hjärtsvikt) och samsjuklighet med hypertoni och förmaksflimmer, samt icke kardiell komorbiditet. Vid HFpEF finns nu studier som visar att behandling med SGLT2-hämmare kan minska hjärtsviktssymtom. Beakta kontraindikationer för SGLT2-hämmare. I övrigt bör behandlingen inriktas på underliggande sjukdom (särskilt hypertoni) och symtom.

Hos patienter med kronisk hjärtsvikt kan sviktmedicineringen ibland leda till hypotension. Här är behandlingen av hjärtsvikt oftast prioriterad även om blodtrycket når nivåer under målvärdesintervall. Patientens önskemål och daglig livskvalitet måste beaktas. Glöm inte att mäta ortostatiskt blodtryck.

Praktisk information om mätning av ortostatiskt blodtryck Pdf, 165.2 kB.

Icke-farmakologisk behandling

Att inleda behandling med sviktpacemaker/ implantable cardioverter defibrillator ICD är inte aktuellt hos de mest sjuka äldre.

För patienter med befintlig ICD bör inaktivering av defibrillatorns chockfunktion erbjudas vid brytpunktssamtal. Beslut om behandlingsbegränsningar i livets slutskede innebär i regel att defibrillatorns chockfunktion stängs av och det är viktigt att detta kan genomföras oberoende av var patienten vårdas. Konsultera kardiolog för detta.

Vilka läkemedel bör användas

Rekommendationerna i Kloka listan är relevanta även i symtomlindrande syfte. Behandlingsintensiteten hos de mest sjuka äldre bör vara styrd av symtom. Överväg stegvis insättning och långsam upptitrering till lägre måldoser. Eventuellt tolereras inte samtidig behandling med alla basläkemedel.

Basbehandling

ACE-hämmare (enalapril, ramipril)
Vid ACE-hämmarintolerans ges angiotensinreceptorblockerare (ARB) (kandesartan, losartan)

Betablockerare (bisoprolol, metoprolol)

Mineralkortikoidreceptorantagonister, (MRA)(eplerenon, spironolakton).
Biverkningar av MRA är vanligare hos äldre. Kontrollera njurfunktion och kalium regelbundet.

SGLT2-hämmare (dapagliflozin (Forxiga), empagliflozin (Jardiance), oavsett förekomst av diabetes typ 2, ges vid hjärtsvikt oavsett grad av vänsterkammarfunktion. Det saknas erfarenhet av SGLT2-hämmare hos de mest sjuka äldre. Biverkningar av SGLT2-hämmare relaterat till volymförlust, hypotoni och /eller elektrolytbalansrubbning antas vara vanligare hos denna patientgrupp. Risk för ketoacidos med normalt blodsocker ska beaktas vid ospecifika symptom. SGLT-2 hämmare ska ej ges vid diabetes typ 1.

En väl styrd diuretikabehandling är viktig för symtomlindring.

Diuretika (bendroflumetazid (t.ex. Salures), furosemid, hydroklortiazid (t.ex. Esidrex) ges i lägsta effektiva dos som behövs för att hålla ”torrvikt”.

Vid förmaksflimmer eller som symtomatisk tilläggsbehandling vid svår hjärtsvikt
Överväg digoxin. Ska användas i låg dos. Kontrollera plasmakoncentrationen.

Vilka läkemedel bör användas med försiktighet/undvikas

Oselektiva kalciumantagonister (t.ex. verapamil och diltiazem)

NSAID/Coxhämmare kan försämra den glomerulära filtrationen och medföra vätskeretention, samt höja blodtrycket.

När/hur avsluta behandling

Hos de mest sjuka äldre är fortsatt hjärtsviktsbehandling viktigt i symtomlindrande syfte, men dosreducering kan bli nödvändigt.

Vid ortostatism reduceras i första hand annan blodtryckssänkande medicinering. Vid behov reduceras dosen av hjärtsviktsläkemedel medan utsättning undviks, om möjligt. ACE-hämmare, ARB, SGLT2-hämmare, digoxin och diuretika kan sättas ut direkt utan nedtrappning. Betablockerare trappas ner pga risk för reboundfenomen.

Vid dehydrering, sätt ut diuretika och överväg även tillfällig utsättning av ACE-hämmare/ ARB, MRA och SGLT2-hämmare.