Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Klok läkemedelsbehandling för de mest sjuka äldre (MSÄ)

Venös trombos

Vad bör behandlas

Symtom och kliniska tecken på trombos kan skilja sig hos äldre och vara diskreta.

Läkemedelsbehandling syftar till att behandla uppkommen trombos samt förebygga uppkomst eller recidiv. En noggrann klinisk bedömning ska göras angående nyttan med antikoagulantia vid primär-­ eller sekundärprofylax, där trombosrisk vägs mot hög blödningsrisk hos äldre. Verktyg för skattning av risken för blödning ger inte pålitliga resultat.

Äldre och sköra patienter som behöver antikoagulation löper högre risk för negativa utfall, men nyttan överväger oftast riskerna. Påverkbara riskfaktorer för blödning som till exempel hypertoni, alkoholkonsumtion, interaktioner med andra läkemedel, bör minimeras och fallpreventiva åtgärder bör sättas in.

Incidensen av tromboembolism i Stockholm är cirka 1,9 fall per 1 000 personer och år, och den ökar påtagligt med åldern. Lungemboli hos sköra patienter associeras med ökad risk för komplikationer, längre vårdtid och högre mortalitet. Då symtombilden och kliniska tecken kan vara annorlunda och/eller diskreta hos de mest sjuka äldre kan diagnosen missas.

Icke-farmakologisk behandling

Förebygg tromboemboliska händelser genom att undvika dehydrering, rekommendera användning av stödstrumpor vid svullna ben, och uppmana till aktiv anpassad mobilisering.

Vilka läkemedel bör användas

Val av antikoagulantiabehandling hos äldre behöver ofta individualiseras och doseringen anpassas. Samma uppföljning rekommenderas hos alla som behandlas med antikoagulantia. Sköra patienter bör följas upp med provtagning senast 4 veckor efter behandlingsstart, därefter var tredje månad det första året. Vid en tillsvidareindikation rekommenderas årlig uppföljning med nytt ställningstagande, klinisk undersökning och läkemedelsgenomgång.

(Undvik kombination med COX-hämmare/ASA samt var observant på att blödningsrisken även ökar vid samtidig behandling med SSRI/SNRI-preparat). Glöm inte att förse patienten med antikoagulantiabricka och notera behandling som särskilt ska uppmärksammas (Varning) i den elektroniska journalen.

Direktverkande orala antikoaguantia (DOAK) är förstahandsval om inga kontraindikationer föreligger. Detta gäller även patienter med cancer. Vid ökad risk för ulkusblödning rekommenderas protonpumpshämmar (PPI)-profylax.

Apixaban (Eliquis) är minst beroende av njurfunktionen. Dosering enligt FASS. Dosreduktion kan övervägas vid sekundär profylax. Användning vid eGFR <15 ml/min/1,73m2 rekommenderas inte.

Edoxaban (Lixiana) har lägre interaktionsrisk jämfört med apixaban. Doseras en gång om dagen.

Warfarin kan vara ett ändamålsenligt val i särskilda situationer, exempelvis vid grav njursvikt. En sedan tidigare välfungerande warfarinbehandling kan fortgå.

Lågmolekylära hepariner dalteparin (Fragmin) eller tinzaparin (Innohep) i förfylld spruta är ett bra behandlingsalternativ när peroral behandling inte är lämplig eller möjlig. Möjlighet att individualisera behandlingsdos utifrån blödningsrisk och njursvikt

Vilka läkemedel/kombinationer bör undvikas/särskilt beaktas

Dabigatran bör användas med försiktighet till de mest sjuka äldre eftersom dabigatran i hög grad är beroende av njurfunktionen.

På grund av observerad högre risk för allvarlig blödning hos äldre vid behandling med rivaroxaban och dabigatran (jämfört med apixaban och edoxaban), rekommenderas det att man vid långtidsbehandling av äldre patienter använder dabigatran med försiktighet samt undviker rivaroxaban.

Var observant på interaktioner mellan DOAK och andra läkemedel, tex antiepileptika, antimykotika och vissa antibiotika se Janusmed interaktioner.

När/hur avsluta läkemedelsbehandling

Individualiserad förebyggande behandling hos sköra patienter kan pågå så länge det är meningsfullt, men behöver omvärderas kontinuerligt med tanke på njurfunktion, fall- och blödningsrisk, kognitivt tillstånd eller i livets slutskede.

Respektera patientens preferens vid livets slut. Lindriga blödningar (exempelvis näsblödningar, hematom) kan föranleda utsättning av antikoagulantiabehandlingen hos de mest sjuka äldre, för att minska blödningsrisk och förhöja livskvaliteten. Involvera patienten och/eller dess anhöriga i beslutet om utsättning av antikoagulantia när blödningsrisken överstiger trombosrisk, när patienten inte längre gagnas av behandlingen.

Stuby J, Haschke M, Tritschler T, Aujesky D. Oral anticoagulant therapy in older adults. Thromb Res. 2024 Jun;238:1-10

By the 2023 American Geriatrics Society Beers Criteria. Update Expert Panel. American Geriatrics Society 2023 updated AGS Beers Criteria for potentially inappropriate medication use in older adults. J Am Geriatr Soc. 2023 Jul;71(7):2052-2081

Bauersachs RM, Herold J. Oral Anticoagulation in the Elderly and Frail. Hamostaseologie. 2020 Feb;40(1):74-83

Ballestri S, Romagnoli E, Arioli D, Coluccio V, Marrazzo A, Athanasiou A, et al. Risk and Management of Bleeding Complications with Direct Oral Anticoagulants in Patients with Atrial Fibrillation and Venous Thromboembolism: a Narrative Review. Adv Ther. 2023 Jan;40(1):41-66

Janusinfo. Cancerassocierad venös tromboembolism

López-Núñez JJ, Pérez-Andrés R, Di Micco P, Schellong S, Gómez-Cuervo C, Sahuquillo JC, et al; and the RIETE Investigators. Direct Oral Anticoagulants or Standard Anticoagulant Therapy in Fragile Patients with Venous Thromboembolism. TH Open. 2019 Mar 20;3(1):e67-e76

Couturaud F, Schmidt J, Sanchez O, Ballerie A, Sevestre MA, Meneveau N, Bertoletti L, et al; RENOVE Investigators. Extended treatment of venous thromboembolism with reduced-dose versus full-dose direct oral anticoagulants in patients at high risk of recurrence: a non-inferiority, multicentre, randomised, open-label, blinded endpoint trial. Lancet. 2025 Mar 1;405(10480):725-735

Alam U, Ali MA, Ansab M, Rath S, Khattak F, Bacha Z, et al. Extended reduced versus full-dose treatment with factor Xa inhibitors in patients with venous thromboembolism: a GRADE-assessed systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol. 2025 Jul 22

Ferrazzini E, Méan M, Stalder O, Limacher A, Rodondi N, Aujesky D. Incidence and clinical impact of bleeding events in older patients with acute venous thromboembolism. Blood Adv. 2023 Jan 24;7(2):205-213

Guo JD, Hlavacek P, Rosenblatt L, Keshishian A, Russ C, Mardekian J, et al. Safety and effectiveness of apixaban compared with warfarin among clinically-relevant subgroups of venous thromboembolism patients in the United States Medicare population. Thromb Res. 2021 Feb;198:163-170

Ortega AG, Jiménez D, Pedro-Tudela A, Pérez-Ductor C, Fernández-Capitán C, Falgá C, et al; RIETE investigators. Age-Related Differences in the Presentation, Management, and Clinical Outcomes of 100,000 Patients With Venous Thromboembolism in the RIETE Registry. Arch Bronconeumol. 2024 Mar;60(3):143-152

Sinclair De Frías J, Olivero L, Gabela A, Jaen D, Menser T, Moreno Franco P. Frailty predicts adverse outcomes in older patients with pulmonary embolism. Geriatr Gerontol Int. 2024 Sep;24(9):924-929

Noble S, Banerjee S, Pease NJ. Management of venous thromboembolism in far-advanced cancer: current practice. BMJ Support Palliat Care. 2022 Dec;12(e6):e834-e837

Søgaard M, Ørskov M, Jensen M, Goedegebuur J, Kempers EK, Visser C, et al. Use of antithrombotic therapy and the risk of cardiovascular outcomes and bleeding in cancer patients at the end of life: a Danish nationwide cohort study. J Thromb Haemost. 2025 Jan;23(1):190-200

Senast ändrad