Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning

I Region Stockholm hämtade cirka 40 procent av individer 85 år och äldre ut sömnläkemedel, inklusive melatonin, under 2020.

Bensodiazepinliknande sömnmedel (z-läkemedel) är rekommenderade för kortvarigt bruk, men det är visat att behandlingstiderna ofta blir långa [1]. Det finns en betydlig risk för oönskade effekter såsom kognitiva störningar och dagtrötthet [2]. Behandlingsindikation saknas för längre tid än fyra veckor, inklusive utsättningsfas.

Melatonin är ett behandlingsalternativ till z-läkemedel vid sömnbesvär. Depåberedning bör vara förstahandsvalet till patienter >55 år på grund av bättre evidens jämfört med kortverkande beredning. Depåtabletten intas 1–2 timmar före sänggående och i samband med måltid för att maximal serumkoncentration ska inträffa vid rätt tid under natten [3]. Melatonin saknar känd beroende-och utsättningsproblematik. Indikation finns för behandling i upp till tre månader [3]. Interaktioner med andra läkemedel finns beskrivet. Bland annat ses en övergående, additiv nedsättning av minne, uppmärksamhet och koordination i interaktionsstudier med zolpidem [3, 4].

Det finns flera godkända depåberedningar av melatonin med indikation sömnstörning hos patienter >55 år (30-förpackning, kostnad per tablett cirka 8 kr). Varken depåberedning eller kortverkande är förmånsberättigat för vuxna.

Effekt depåberedning

I de kliniska prövningarna av depåberedningen räknas behandlingssvar som en ökning av minst 10 av 100, för domänerna ”sömnkvalitet” samt ”morgonpigghet” på en vedertagen skattningsskala för sömn [4]. Melatonin var effektivare än placebo (32 % vs. 19 % responders) i företagets studier inför godkännande, vilket ger number needed to treat, NNT, cirka 7 [4]. Sömnlatensen har i studier av depåberedningen visats minska med cirka 24 minuter, jämfört med cirka 13 minuter för placebo [4]. Direkt jämförande studier med z-läkemedel saknas.

Melatonin vid sömnbesvär hos äldre med demenssjukdom har utvärderats i en Cochraneanalys med cirka 220 inkluderade individer [5]. Man fann gränssignifikant effekt för depåberedning 2,5 mg dagligen, men ingen effekt för kortverkande melatonin i doser 5–10 mg. För z-läkemedlen och bensodiazepiner saknas evidens helt för denna patientkategori.

Säkerhet depåberedning

Enligt regulatoriska myndigheters (EMA:s) vetenskapliga bedömning av melatonin har substansen låg generell toxicitet [4]. Ett antal psykiatriska biverkningar listas i produktresumén men utan jämförelse med placebofrekvens, bland annat irritabilitet, ångest, insomni, yrsel, somnolens (mindre vanliga) samt agitation, aggressivitet, depression, synkope (sällsynta) [3] . Psykiatriska biverkningar förekom inte med högre frekvens för melatonin jämfört med placebo i det kliniska prövningsprogrammet baserat på 1 900 melatoninexponerade individer. Flera av studierna var dock designade med run-in-perioder vilket kan selektera fram en biverkningstålig population [4].

Risken för fall och fraktur är ofullständigt känd. I en kohortstudie från Storbritannien med 1 400 äldre som behandlats med melatonin samt 900 äldre med bensodiazepiner och 1 150 individer med z-läkemedel noterades en riskökning för fall med fraktur som var likvärdig i de tre grupperna, jämfört med matchade oexponerade kontroller. Riskökningen för melatonin noterades dock endast efter upprepade uttag [6].

Kortverkande melatonin

Kortverkande beredningar har sämre evidens för behandling av äldre, både inom ramen för läkemedelsstudier och i akademiska studier, men effekt har visats inom dosintervallet 1–6 mg [7].

Melatonin vid utsättning av z-läkemedel

Studier har utvärderat melatonin som överbryggande behandling i samband med utsättning av z/bz under nedtrappning. Strategin kan prövas om patienten är motiverad men evidensen för positiv effekt är svag.

Läs mer om detta här: Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel?

Sammanfattning

Hos äldre har z-läkemedel många negativa effekter vid långtidsbehandling och melatonin är ett lämpligt behandlingsalternativ. Det kan vara särskilt motiverat att välja melatonin till patienter som inte tidigare behandlats med sömnläkemedel, för att minska risken för nyrekrytering till z-läkemedel.

Depåberedning bör vara förstahandsvalet till äldre på grund av bäst studieunderlag. Varken depåberedning eller kortverkande är förmånsberättigat för vuxna.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa

Källa

1. Statens beredning för mediinsk och social utvärdering, SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. Rapport nr: 199 2010
   
2. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169
3. Fass. Circadin produktresumé 2021 [cited 2021-04-30]
4. European medicines agency, EMA. Assessment report for Circadin 2007 [cited 2021-04-30]
5. McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 16;11(11):CD009178
6. Frisher M, Gibbons N, Bashford J, Chapman S, Weich S. Melatonin, hypnotics and their association with fracture: a matched cohort study. Age Ageing. 2016 Nov;45(6):801-806
7. Pierce M, Linnebur SA, Pearson SM, Fixen DR. Optimal melatonin dose in older adults: a clinical review of the literature. Sr Care Pharm. 2019 Jul 1;34(7):419-431