Melatonin ger utökade valmöjligheter för behandling av äldre med sömnstörning

Under 2023 hämtade omkring en tredjedel av alla individer 85 år och äldre i Region Stockholm ut sömnläkemedel inklusive melatonin. Cirka 7 procent hämtade ut melatonin.

Z-läkemedel är rekommenderade för kortvarigt bruk. Behandlingsindikation saknas för längre tid än fyra veckor, inklusive utsättningsfas, men det är visat att behandlingstiderna ofta blir långa [1]. Det finns en betydande risk för oönskade effekter såsom kognitiva störningar och dagtrötthet [2].

Melatonin är ett behandlingsalternativ till z-läkemedel vid sömnbesvär. Både melatonin i kortverkande beredning och depåberedning rekommenderas nu i Kloka listan för behandling av sömnstörning hos äldre.

Kortverkande melatonin

Studier med kortverkande beredningar av melatonin till den äldre populationen är färre till antalet och mindre i storlek jämfört med studier av depåberedning [3-5]. Detta är anledningen till att depåberedningen tidigare varit förstahandsval i Kloka listan.

Den kliniska erfarenheten av kortverkande beredning är dock stor. Kortverkande beredning utgör nära 95 procent av volymen melatonin som förskrivs till äldre i Region Stockholm. Det finns fördelar jämfört med depåberedningen i form av prisbild, många olika tablettstyrkor och att behandlingen kan inledas med hjälp av en liten receptfri förpackning.

En minskad tid till insomning och ökning av total sömntid har visats för kortverkande beredning i den äldre populationen inom dosintervallet 1–5 mg, och i enstaka studie upp till 6 mg [5]. Hos vuxna i alla åldrar minskar tid till insomning med mindre än 10 minuter jämfört med placebo, och total sömntid ökar i samma storleksordning. Effekten hos äldre tycks inte avvika från vuxna i allmänhet [3, 4].

Det är oklart om det ger bättre effekt att öka dosen till mer än 3 mg hos äldre och över denna dos kan det finnas risk för ackumulering med biverkningar som dagtrötthet. Detta baseras på enstaka studier [6, 7].

Melatonin vid sömnbesvär hos äldre med demenssjukdom har utvärderats i en Cochraneanalys [8]. Där sågs gränssignifikant effekt för depåberedning 2,5 mg dagligen, men ingen effekt för kortverkande melatonin i doser 5–10 mg. För z-läkemedlen och bensodiazepiner saknas i princip evidens vid sömnbesvär hos äldre med demenssjukdom.

Depåberedning melatonin

Melatonin i depåberedning finns som registrerat läkemedel med indikation sömnstörning hos individer >55 år [9].

I de kliniska prövningarna av depåberedningen räknas behandlingssvar som en ökning av minst 10 av 100, för domänerna ”sömnkvalitet” samt ”morgonpigghet” på en vedertagen skattningsskala för sömn [10]. Melatonin var effektivare än placebo (32 % vs. 19 % ”responders”) i företagets studier inför godkännande, vilket ger number needed to treat, NNT, cirka 7 [10]. Sömnlatensen har i studier av depåberedningen visats minska med cirka 24 minuter, jämfört med cirka 13 minuter för placebo [10]. Direkt jämförande studier med z-läkemedel saknas.

Tolerabilitet och säkerhet

Klinisk säkerhet och tolerabilitet för kortverkande liksom depåberedning är god inom rekommenderade dosintervall [4, 10]. Melatonin saknar känd beroende-och utsättningsproblematik [4, 9].

Indikation finns för behandling i upp till tre månader av depåberedning [9] men kunskapen om säkerhet vid långtidsbehandling av äldre på indikationen sömnstörning är begränsad [4].

Ett antal psykiatriska biverkningar listas i produktresumén för depåberedningen men utan jämförelse med placebofrekvens, bland annat irritabilitet, ångest, insomni, yrsel, somnolens (mindre vanliga) samt agitation, aggressivitet, depression, synkope (sällsynta) [9]. Psykiatriska biverkningar förekom inte med högre frekvens för melatonin jämfört med placebo i det kliniska prövningsprogrammet baserat på 1 900 melatoninexponerade individer. Flera av studierna var dock designade med run-in-perioder vilket kan selektera fram en biverkningstålig population [10].

Risken för fall och fraktur är ofullständigt känd. I en kohortstudie från Storbritannien med 1 400 äldre som behandlats med melatonin samt 900 äldre med bensodiazepiner och 1 150 individer med z-läkemedel noterades en riskökning för fall med fraktur som var likvärdig i de tre grupperna, jämfört med matchade oexponerade kontroller [11].

Interaktioner med andra läkemedel finns beskrivet, där exempelvis CYP450-hämmare som kinoloner och fluvoxamin kan öka serumkoncentrationen av melatonin signifikant. Det ses även en övergående, additiv nedsättning av minne, uppmärksamhet och koordination i interaktionsstudier med z-läkemedel [9, 10].

Kortverkande preparat ska tas fastande för optimal och snabb frisättning, till skillnad från depåberedningen som ska tas med måltid för längre duration.

Varken depåberedning eller kortverkande är förmånsberättigat för vuxna.

Melatonin vid utsättning av z-läkemedel och bensodiazepiner

Studier har utvärderat melatonin i depåberedning som överbryggande behandling i samband med utsättning av z-läkemedel och bensodiazepiner. Detta kan prövas om patienten är motiverad men evidensen för positiv effekt är svag.

Läs mer om detta här: Kan melatonin underlätta vid uttrappning av z-läkemedel?

Sammanfattning

Hos äldre har z-läkemedel många negativa effekter vid långtidsbehandling och melatonin är ett lämpligt behandlingsalternativ. Det kan vara särskilt motiverat att välja melatonin till patienter som inte tidigare behandlats med sömnläkemedel. Kortverkande eller depåberedning kan användas. Inga melatoninberedningar är förmånsberättigade för vuxna.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för äldres hälsa

Källa

1. Statens beredning för mediinsk och social utvärdering, SBU. Behandling av sömnbesvär hos vuxna. Rapport nr: 199 2010
   
2. Glass J, Lanctôt KL, Herrmann N, Sproule BA, Busto UE. Sedative hypnotics in older people with insomnia: meta-analysis of risks and benefits. BMJ. 2005 Nov 19;331(7526):1169
3. Ferracioli-Oda E, Qawasmi A, Bloch MH. Meta-Analysis: Melatonin for the Treatment of Primary Sleep Disorders. Focus (Am Psychiatr Publ). 2018 Jan;16(1):113-118
4. Tuft C, Matar E, Menczel Schrire Z, Grunstein RR, Yee BJ, Hoyos CM. Current Insights into the Risks of Using Melatonin as a Treatment for Sleep Disorders in Older Adults. Clin Interv Aging. 2023 Jan 12;18:49-59
5. Pierce M, Linnebur SA, Pearson SM, Fixen DR. Optimal melatonin dose in older adults: a clinical review of the literature. Sr Care Pharm. 2019 Jul 1;34(7):419-431
6. Zhdanova IV, Wurtman RJ, Regan MM, Taylor JA, Shi JP, Leclair OU. Melatonin treatment for age-related insomnia. J Clin Endocrinol Metab. 2001 Oct;86(10):4727-30
7. Riemersma-van der Lek RF, Swaab DF, Twisk J, Hol EM, Hoogendijk WJ, Van Someren EJ. Effect of bright light and melatonin on cognitive and noncognitive function in elderly residents of group care facilities: a randomized controlled trial. JAMA. 2008 Jun 11;299(22):2642-55
8. McCleery J, Cohen DA, Sharpley AL. Pharmacotherapies for sleep disturbances in Alzheimer's disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016 Nov 16;11(11):CD009178
9. Fass. Circadin produktresumé 2021 [cited 2024]
   
10. European medicines agency, EMA. Assessment report for Circadin 2007 [cited 2024-01-12]
11. Frisher M, Gibbons N, Bashford J, Chapman S, Weich S. Melatonin, hypnotics and their association with fracture: a matched cohort study. Age Ageing. 2016 Nov;45(6):801-806