Trombosprofylax vid covid-19 på särskilda boenden för äldre

I uppdaterade internationella, nationella och regionala riktlinjer gäller fortsatt att vuxna som vårdas för covid-19 i slutenvård bör erbjudas trombosproylax med lågmolekylärt heparin (LMH) [1–5].

För SÄBO bedöms detta motsvara individer med covid-19 och signifikant påverkan på allmäntillståndet.

Trombosprofylax med lågmolekylärt heparin vid covid-19 på SÄBO

Bör erbjudas trombosprofylax:

• Patient som insjuknat i covid-19 med kliniskt signifikant påverkan på allmäntillståndet. Detta inkluderar exempelvis feber, immobilisering och/eller nedsatt mat/vätskeintag.

Individualiserad bedömning utifrån följande aspekter:

• Hög blödningsrisk.
• Behandling med trombocythämmare. Individuell bedömning krävs om behandling med trombocythämmare ska kvarstå eller tas bort under behandlingen med LMH.
• Hög trombosrisk såsom aktiv malignitet eller tidigare venös tromboembolism. Ställningstagande till högdos LMH.

Patienter som är i livets absoluta slutskede är oftast inte aktuella för trombosprofylax med LMH vid insjuknande i covid-19.

Dosering vid eGFR ≥30 ml/min

• Vid kroppsvikt under 50 kg ges inj Fragmin 2 500 E alternativt Innohep 2 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt 50–90 kg ges inj Fragmin 5 000 E alternativt Innohep 4 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt över 90 kg ges inj Fragmin 75 E/kg x 1 subkutant alternativt Innohep 50 E/kg x 1 subkutant.
  

Dosjustering vid eGFR <30 ml/min

• eGFR 15–29 ml/min: LMH-behandling i dos som reduceras med 50 procent kan övervägas, ner till 2 500 E x 1 subkutant, som lägst. Anti-faktor Xa kan följas för att utesluta ackumulering av LMH.

Dosjustering vid låga trombocyter

• Dosreducera vid trombocyter 30–50x10⁹/l (senast kända prov, komplettera med provtagning under veckan efter insättandet av LMH om kliniskt motiverat).
• Ges ej vid trombocyter <30x10⁹/l.

Behandlingsperiod

LMH kan sättas ut när patienten är påtagligt förbättrad och kan mobilisera. Behandling längre än fyra veckor är sällan indicerad [5].

Pågående OAK-behandling

Underhållsbehandling med orala antikoagulantia (OAK) eller warfarin kan fortsätta som ett alternativ till LMH, förutsatt att patienten kan svälja tabletter och har stabil njurfunktion.

Bakgrund

Trombosproylax med lågmolekylärt heparin vid covid-19 visades tidigt i pandemin kunna reducera morbiditet och mortalitet [6] och detta har bekräftats i både observationella och randomiserade studier [7–10]. Skyddseffekten är främst utvärderad på sjukhusvårdade individer med allvarlig sjukdomsbild under pandemins tidiga fas [6, 9]. För äldre som bor på SÄBO finns enstaka studier kring god skyddseffekt av antikoagulantia från pandemins första fas, före allmän vaccination [11, 12].

Hur uttalad sjukdomsbilden i covid-19 ska vara för att patienterna ska dra nytta av trombosprofylax är ofullständigt känt [1, 13]. I uppdaterade riktlinjer från 2022 och 2023 gäller fortsatt att vuxna (i internationella riktlinjer ofta definierat som ”non-critically ill patients”) som vårdas med covid-19 i slutenvård bör erbjudas trombosproylax, liksom de med svår sjukdomsbild [1–5]. Svenskt nationellt vårdprogram nämner slutenvård och hypoxi/syrgasbehandling som kriterier [5] medan andra svenska rekommendationer, liksom WHO [1] nämner sjukhusvård och immobilisering utan att närmare specificera vårdbehov [4]. Handläggning på SÄBO omnämns inte specifikt.

Dokumentet baseras på internationella studier och rekommendationer [1, 2, 6, 9, 13], nationella riktlinjer [3, 5] samt regionala riktlinjer för trombosprofylax vid covid-19 [4].