Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kanagliflozin – expertgruppens analys

Kanagliflozin, Invokana, är ett intressant läkemedel men inte aktuellt för bredare användning i nuläget. Säkerhetsaspekterna kvarstår och det finns också hälsoekonomiska frågetecken.

Kanagliflozin, Invokana, tillhör gruppen SGLT2-hämmare (sodium glucose cotransporter 2-hämmare). Denna läkemedelsgrupp utövar sin effekt via hämning av reabsorption av glukos i proximala tubuli i njuren, vilket ger upphov till glukosuri och därmed blodsockersänkning och viktreduktion. På den svenska marknaden finns fyra SGLT2-hämmare registrerade: dapagliflozin (Forxiga), kanagliflozin (Invokana), empagliflozin (Jardiance) och ertugliflozin (Steglatro). Kanagliflozin skiljer sig från övriga SGLT2-hämmare genom att även påverka SGLT1 i tarmen [1].

De fyra tillgängliga SGLT2-hämmarna tycks alla påverka både hjärtsvikt och njurpåverkan i en gynnsam riktning, således tecken på en klass-effekt.

Empagliflozin (Jardiance) har visat sig påverka primärt hjärt-kärl-utfall (MACE, Major cardio-vascular events, en sammansatt variabel) i gynnsam riktning. Eftersom effekten kom mycket tidigt i studien har tolkningen varit att effekten sannolikt var en följd av osmotisk diures snarare än en effekt av blodsockersänkningen. Resultat av långtidsstudier av dapagliflozin visade ingen effekt på MACE som utfall, men väl på hjärt-kärl-död. Inte heller ertugliflozin tycks påverka MACE i gynnsam riktning. Ytterligare SGLT2-hämmare, (luseogliflozin, ipragliflozin och tofogliflozin) [1], är under lansering men finns inte tillgängliga i Sverige.

Kanagliflozin har undersökts i Canvas-programmet, där integrerade data från två studier (Canvas och Canvas-R) med totalt 10 142 deltagare med typ 2-diabetes och en hög kardiovaskulär risk [2]. Deltagarnas medelålder var 63,3 år, 35,8 procent var kvinnor, den genomsnittliga diabetes-durationen var 13,5 år, och 65,6 procent hade en kardiovaskulär sjukdomshistoria. Sammanfattningsvis visade Canvas-studierna att behandling med kanagliflozin gav en signifikant lägre risk för dödsfall från hjärt-kärlsjukdomar, icke-fatal hjärtinfarkt eller icke-fatalt stroke än placebo, men en ökad risk för amputation.

Kanagliflozin tycks i monoterapi i dosen 300 mg ha en något bättre blodsockersänkande effekt än övriga SGLT2-hämmare [1], även om effekten av SGLT2-hämmarna generellt är måttlig (mellan 5 och 10 mmol/mol; kanagliflozin 7,7 mol/mol). Möjligen kan effekten på SGLT1 i tarmen bidra till detta.

Vid behandling med SGLT2-hämmare har en ökad frekvens av urogenitala infektioner observerats. Man har också noterat en risk för ketoacidos. Riskfaktorer för detta är en låg reserv av insulinproducerande celler, en plötslig minskning av insulindosen vid insulinbehandling, ett ökat behov av insulin (på grund av sjukdom, operation eller alkoholmissbruk), och tillstånd som begränsar matintag eller kan leda till svår uttorkning. Kanagliflozin har i Canvas-studien förknippats med tå-amputationer [2]. I en nyligen publicerad artikel har kanagliflozin jämförts med GLP-1-agonister med data från amerikanska databaser [4]. Vad gäller amputationer var riskökningen låg, och var statistiskt säkerställt ökad hos personer 65 år och äldre med tidigare hjärt-kärl-sjukdom, Hazard ratio 1,73 (95% konfidensintervall 1,30–2,29), absolut riskökning per 1 000 person-år 3,66 (95% konfidensintervall 1,74–5,59).

Även om den påvisade effekten på kardiovaskulär död i Canvas-studien är intressant var effekterna relativt begränsade (absolut riskreduktion 0,46 procent per patientår och p=0,02 för primär endpoint), och patienterna hade manifest hjärt-kärlsjukdom och är inte representativa för alla patienter med typ 2-diabetes. Totalt är kanagliflozin ett intressant medel. I likhet med övriga SGLT-2-hämmare ses god hjärt-kärl-effekt, inklusive effekt på hjärtsvikt och njurfunktion, men kanagliflozin tillför inget ytterligare effektmässigt och då vissa frågetecken i relation till tå-amputation kvarstår är detta läkemedel för närvarande inte aktuellt för bredare användning.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

  1. Shyangdan DS, Uthman OA, Waugh N. SGLT-2 receptor inhibitors for treating patients with type 2 diabetes mellitus: a systematic review and network meta-analysis. BMJ Open. 2016;6(2):e009417
  2. Neal B, Perkovic V, Mahaffey KW, de Zeeuw D, Fulcher G, Erondu N et al; CANVAS Program Collaborative Group. Canagliflozin and cardiovascular and renal events in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2017 Jun 12. doi: 10.1056/NEJMoa1611925
  3. Blevins TC, Farooki A. Bone effects of canagliflozin, a sodium glucose co-transporter 2 inhibitor, in patients with type 2 diabetes mellitus. Postgrad Med. 2017;129(1):159-68
  4. Fralick M, Kim SC, Schneeweiss S, Everett BM, Glynn RJ, Patorno E: Risk of amputation with canagliflozin across categories of age and cardiovascular risk in three US nationwide databases: cohort study. BMJ. 2020; 370:m2812

Senast ändrad 2020-09-28

Uppdaterat

2020-09-28

(ursprungligen publicerat 2017-08-01)

GLP-1-agonister
exenatid (Byetta, Bydureon)
liraglutid (Victoza)
lixisenatid (Lyxumia)
dulaglutid (Trulicity)
semaglutid (ej salufört i Sverige)


DPP4-hämmare
sitagliptin (Januvia)
vildagliptin (Galvus)
saxagliptin (Onglyza)
linagliptin (Trajenta)
alogliptin (ej salufört i Sverige)


SGLT2-hämmare
dapagliflozin (Forxiga)
kanagliflozin (Invokana)
empagliflozin (Jardiance)

ertugliflozin (Steglatro)
luseogliflozin (ej salufört i Sverige)
ipragliflozin (ej salufört i Sverige)
tofogliflozin (ej salufört i Sverige)


Fasta kombinationer metformin
och DPP4-hämmare

sitagliptin (Janumet)
vildagliptin (Eucreas)
linagliptin (Jentadueto)
saxagliptin (Komboglyze)


Fasta kombinationer metformin
och SGLT2-hämmare

empagliflozin (Synjardy)
kanagliflozin (Vokanamet)
dapagliflozin (Xigduo)

ertugliflozin (Segluromet)