Långverkande insulinanalog vid svårbehandlad diabetes mellitus typ 2

NPH-insulin, neutral protamine Hagedorn (insulin, humant, isofan), har under många år varit standardbehandling för personer med diabetes mellitus. Som ett medellångverkande insulin börjar NPH verka inom 1–2 timmar efter injektion och når sin topp efter 4–12 timmar. Denna insulinform är pålitlig och effektiv i att hantera blodsockernivåer, men den har också begränsningar som fluktuationer i blodsockerkurvan och ökad risk för hypoglykemi.

De senaste åren har utvecklingen av nya generationer av långverkande insulinanaloger introducerat alternativ för diabetesbehandling. Insulinanaloger som glargin och determir har en plattare kurva och längre duration, vilket kan minska risken för hypoglykemi, mindre viktuppgång och underlätta insulinadministrationen och används i allt större utsträckning inom behandling av diabetes.

Med det ökade antalet insulinanaloger blir valet av behandlingsalternativ alltmer komplext, med avseende på både fördelar (effektivitet) och risker (säkerhet). Detta terapiråd syftar till att stödja läkare i valet av insulinpreparat för att uppnå en optimal balans mellan ökad effekt och minskad skada.

Insulindosering och effektivitet

Enligt ORIGIN-studien [1] sänker de nyare insulinanalogerna inte blodsockret mer effektivt än de äldre insulinsorterna. De har inte heller visat någon ytterligare skyddseffekt på kardiovaskulära utfallsmått. Det som främst skiljer de olika insulinpreparaten åt är deras varaktighet, det vill säga hur länge de sänker blodsockret efter injektion. NPH-insulin har en snabbare insättande effekt, en högre toppkoncentration och kortare duration jämfört med de långverkande analogerna. De långverkande analogerna har en stabil och förlängd effekt som kan vara fördelaktig för patienter med varierande insulinbehov.

Valet av insulin bör baseras på patientens matvanor, fysiska aktivitet och individuella blodsockermönster. Särskilt hos sköra, äldre personer med nedsatt njurfunktion och ökad risk för hypoglykemi kan långverkande insulinanaloger vara att föredra. Målet med glukossänkande behandling är att uppnå relevant blodsockerläge för att undvika symtomgivande hyper- eller hypoglykemier. Möjligheten till färre injektionstillfällen kan underlätta administrationen av insulin, minska frekvensen av injektioner och därigenom förbättra patientens livskvalitet samt underlätta insulinadministration av annan vårdgivare, i hemsjukvård och SÄBO.

Kostnadseffektivitet NPH och långverkande insulinanaloger

En betydande aspekt av insulinbehandlingen är kostnaden. Vid val av insulinbehandling är det viktigt att inte bara överväga den medicinska effekten utan även de ekonomiska konsekvenserna för både patient och hälso- och sjukvårdssystemet.

NPH-insulin

NPH-insulin är ett kostnadseffektivt alternativ. En förfylld injektionspenna Insulatard (NPH) 5 x 3 ml kostar 261,20 kr (juli 2024), vilket också är priset för Humulin. Med tanke på den låga kostnaden och den goda glukossänkande effekten är rekommendationen att NPH-insulin bör användas som förstahandsalternativ. Långverkande insulinanaloger rekommenderas först när ett försök med NPH-insulin inte når behandlingsmålen.

Långverkande insulinanaloger

Trots de höga kostnaderna erbjuder långverkande insulinanaloger vissa fördelar som kan motivera deras användning i vissa situationer. Biosimilaren Abasaglar (glargin) är ett kostnadseffektivt alternativ till Lantus (glargin), med en lägre kostnad per enhet. En 5 x 3 ml förfylld injektionspenna med Abasaglar kostar 476,18 kr jämfört med Lantus som kostar 541,37 kr [2].

Toujeo (glargin) är en långverkande insulinanalog med högre koncentration än övriga insuliner, 300 E/ml jämfört med 100 E/ml. Toujeo har visat sig ge färre hypoglykemier än glargin 100 E/ml och har en förlängd verkan upp till 36 timmar enligt EDITION-studien [4‑6]. Den högre koncentrationen av glargin i Toujeo, 300 E/ml jämfört med 100 E/ml, möjliggör en mindre injektionsvolym, vilket kan vara gynnsamt vid höga insulindoser. Jämförande studier har visat att Toujeo ger färre hypoglykemier än glargin 100 E/ml och har en stabilare och förlängd glukossänkande effekt som kan vara längre än 24 timmar, upp till 36 timmar. Vid byte från glargin 100 E/ml till 300 E/ml kan dosen Toujeo behöva ökas med 10–18 procent och administreras alltid en gång per dygn. En 3 x 3 ml förfylld injektionspenna Toujeo Doublestar kostar 776,90 kr och 5 x 1,5 ml Toujeo Solostar 300 E/ml kostar 655,45 kr samt 10 x 1,5 ml kostar 1 262,67 kr (juli 2024).

Subventioner och riktlinjer

De långverkande insulinanalogerna subventioneras vid typ 2-diabetes endast om annan insulinbehandling inte räcker till för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier (enligt TLV). Det innebär att trots de höga kostnaderna kan långverkande insulinanaloger vara motiverade i specifika fall där andra behandlingar inte är tillräckliga.

Säkerhet och effektivitet hos äldre patienter

I SENIOR-studien visade insulin glargin 300 E/ml hos äldre (>65 år) personer med diabetes samma säkerhet som 100 E/ml, samt en jämförbar HbA1c-sänkning och en lägre risk för hypoglykemi. En signifikant fördel gällande hypoglykemi sågs hos deltagare äldre än 75 år. Långverkande insulinanaloger rekommenderas när behandlingsmålen inte nås och hypoglykemi förekommer trots justering av NPH-insulin [3].

Slutsats

Valet av insulinpreparat för diabetesbehandling bör baseras på en individuell bedömning av patientens behov, blodsockerkurva, livsstil och kostnadseffektivitet. Långverkande insulinanaloger erbjuder flera fördelar, inklusive mindre viktuppgång, färre injektioner och en lägre risk för hypoglykemi, särskilt hos äldre patienter. Genom att noggrant överväga dessa faktorer kan läkare optimera insulinbehandlingen för att maximera patienternas livskvalitet och behandlingsresultat.

Sammantaget rekommenderas NPH-insulin användas som förstahandsalternativ på grund av dess kostnadseffektivitet och effektiva blodsockersänkande egenskaper. Långverkande insulinanaloger erbjuder viktiga kliniska fördelar såsom mindre viktuppgång, färre injektioner och lägre risk för hypoglykemi, speciellt för patienter som inte når sina behandlingsmål med NPH insulin eller som har problem med upprepade hypoglykemier. Dessa fördelar är särskilt viktiga för sköra, äldre patienter med nedsatt njurfunktion och ökad risk för hypoglykemi, som kan vara i behov av vård i hemmet eller på särskilda boenden. Det är viktigt att varje insulinbehandling anpassas efter patientens individuella behov och att kostnadseffektiviteten vägs in i beslutsprocessen för att optimera behandlingsresultaten.

Se även Kloka listan, Diabetes mellitus typ 2.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar

Källa

1. Gerstein HC, Bosch J, Dagenais GR, Díaz R, Jung H, Maggioni AP et al. Basal insulin and cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med. 2012 Jul 26;367(4):319-28.
2. Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket. Priser från 6 december 2023.
3. Ritzel R, Harris SB, Baron H, Florez H, Roussel R, Espinasse M et al. A Randomized Controlled Trial Comparing Efficacy and Safety of Insulin Glargine 300 Units/mL Versus 100 Units/mL in Older People With Type 2 Diabetes: Results From the SENIOR Study. Diabetes Care. 2018 Aug;41(8):1672-1680.
4. Riddle MC, Bolli GB, Ziemen M, Muehlen-Bartmer I, Bizet F, Home PD ; EDITION 1 Study Investigators. New insulin glargine 300 units/mL versus glargine 100 units/mL in people with type 2 diabetes using basal and mealtime insulin: glucose control and hypoglycemia in a 6-month randomized controlled trial (EDITION 1). Diabetes Care. 2014 Oct;37(10):2755-62.
   
5. Yki-Järvinen H, Bergenstal RM, Bolli GB, Ziemen M, Wardecki M, Muehlen-Bartmer I et al. Glycaemic control and hypoglycaemia with new insulin glargine 300 U/ml versus insulin glargine 100 U/ml in people with type 2 diabetes using basal insulin and oral antihyperglycaemic drugs: the EDITION 2 randomized 12-month trial including 6-month extension. Diabetes Obes Metab. 2015 Dec;17(12):1142-9.
6. Bolli GB, Riddle MC, Bergenstal RM, Ziemen M, Sestakauskas K, Goyeau H et al. New insulin glargine 300 U/ml compared with glargine 100 U/ml in insulin-naïve people with type 2 diabetes on oral glucose-lowering drugs: a randomized controlled trial (EDITION 3). Diabetes Obes Metab. 2015 Apr;17(4):386-94.