Osteonekros i käkbenet (ONJ) är ovanligt men risken ökar vid behandling med bisfosfonatpreparat och denosumab (ungefärlig risk 0–90 fall/100 000 år med behandling, prevalens <1 procent). Risken är avsevärt mindre vid behandling av osteoporos än vid behandling med högre doser vid cancer.
Risken för medication-related ONJ, MRONJ ökar framför allt vid ingrepp som tandextraktioner och operationer i munnen men även vid parodontit.
Risken anses ökad vid långtidsbehandling med benresorptionshämmare, rökning, dålig munhygien, illasittande proteser, reumatoid artrit, kortisonbehandling, diabetes mellitus, hög ålder.
Smärtor i munnen, slemhinneskador med exponerat käkben.
Informera patienterna om att risken för ONJ är låg, mindre än 1 procent.
Informera patienten att kontakta sin tandläkare innan behandlingen startar för en aktuell tand- och munundersökning. Skriftlig information till patienten och tandläkaren vilken behandling som planeras.
Åtgärda de tandvårdsbehandlingar som behövs innan behandlingen startar.
Skriv ut patientinformation om osteonekros och ge till patienten
Osteonekros i käkbenet (ONJ) i samband med behandling med benresorptionshämmande läkemedel rapporterades första gången år 2003 [1].
Bisfosfonater har funnits som registrerat läkemedel sedan 1995 och har flest rapporterade fall av ONJ i samband med osteoporosbehandling. Denosumab registrerades för osteoporosbehandling år 2010 och ONJ har rapporterats även i samband med denna behandling.
ONJ drabbar mandibeln 2–5 gånger oftare än maxillan. Osteonekros i käkbenet kan uppkomma spontant, efter strålbehandling (ORN), vid långvarig systemisk kortisonbehandling, nedsatt immunförsvar, antiangiogenetisk behandling, infektioner eller trauma.
Cirka 5–10 procent av de patienter som behandlas med benresorptionshämmare på grund av cancerrelaterade problem med benstommen drabbas av ONJ. Dessa patienter har cirka 100 gånger högre risk för ONJ än vad som rapporterats vid osteoporosbehandling.
ONJ i samband med pågående eller avslutad läkemedelsbehandling mot benresorption definieras som fynd av blottat käkben minst åtta veckor hos patient som inte har annan orsak till ONJ inklusive strålbehandling mot området [2].
Riskpatient – Kliniskt normal person som har riskfaktorer för ONJ.
Stadium 0 – Har inte exponerat ben men symptom och eventuellt radiologiska förändringar.
Stadium 1 – Exponerat käkben men inga besvär och inga infektionstecken.
Stadium 2 – Exponerat och nekrotiskt käkben, smärta/värk och/eller infektionstecken i området.
Stadium 3 – Exponerat och nekrotiskt käkben, värk, infektionstecken och dessutom mer spridd benexponering, osteolys, patologisk fraktur, en eller flera fistlar.
Orsaken till ONJ är multifaktoriell. Benresorptionshämmare påverkar osteoklasterna med minskad aktivitet eller apoptos som följd. Detta leder till sänkt benomsättning och långsammare benremodellering. Inflammation och infektion kan bidra till eller orsaka ONJ. Bisfosfonater kan ha en anti-angiogenetisk effekt vilket ökar risken för ONJ. Negativ påverkan på mjukdelar och immunförsvar har också misstänkts spela en roll i uppkomsten av ONJ.
Bisfosfonat retineras bundet i benvävnad i flera år efter utsatt behandling medan effekten av denosumab avklingar snabbt (månader–år) efter utsättandet.
I kliniska prövningar av benresorptionshämmare har incidensen av ONJ varit obetydligt högre än vad som förekommer spontant i populationen, 0,001–0,15 procent per personår med pågående behandling. Registerstudier av rapporterade biverkningar och post-marketing rapporter talar för en ökad risk för ONJ framför allt vid långvarig behandling.
I stora RCT-studier där ONJ inte varit ett effektmått har incidensen varit mycket låg, 2/100 000. I stora kohortstudier har prevalensen av ONJ hos patienter som behandlats med peroralt bisfosfonat varit 0,1 procent de första fyra åren, därefter 0,21 procent.
Andra stora studier har angivit prevalenser på 0,0004 procent eller 0,004 procent. Svenska siffror anger en incidens på 67 fall per 100 000 patientår med per oral bisfosfonat. För alendronat anges en risk på 2,5/10 000 personår för ONJ som kräver operativ åtgärd.
Prevalens efter tre års behandling med zoledronat har rapporterats vara 0,017 procent, oförändrat efter sex års behandling. Incidensen för ONJ vid behandling med iv bisfosfonat kan vara 0–90 fall per 100 000 patientår. ONJ vid behandling med denosumab har sannolikt en liknande prevalens.
Bland placebobehandlade studiepatienter har man rapporterat en prevalens av ONJ på 0–0,02 procent.
Flera studier har systematiskt screenat för och behandlat tandproblem hos cancerpatienter innan start av behandling med benresorptionshämmande läkemedel och redovisar lägre incidens av ONJ än i retrospektiva grupper utan tandläkarkontakt. Vid tandläkarkontakten ska också ingå råd om optimal egenvård av tänderna.
Det finns inte tillräcklig evidens och därför inte konsensus kring värdet av uppehåll med benresorptionshämmare före och efter exempelvis en tandextraktion. I dagsläget anses att patienter med behandling som pågått högst 3–4 år kan genomgå operativa ingrepp i käkarna och eventuellt fortsätta med behandlingen. Patienter som behandlats mer än fyra år eller har andra riskfaktorer exempelvis reumatoid artrit, systemisk kortisonbehandling, diabetes eller rökning ska göra uppehåll med behandlingen tills ingreppet har läkt.
Om möjligt görs uppehåll med behandlingen två månader före och tre månader efter ingrepp i munnen tills både käkben och slemhinnor läkt. (Säkerhetsprincip utan evidens för säkra vinster).
I tidiga stadier kan behandlingen vara konservativ med aktiv uppföljning och behandling av smärta. Infektioner ska alltid behandlas. I senare stadier kan operativa ingrepp behöva göras av specialist i käkkirurgi. Flera experimentella behandlingsmöjligheter prövas i pågående studier.
Sigridur Björnsdottir och Maria Sääf för Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för endokrina sjukdomar
Faktagranskning
Göran Gynther, docent i käkkirurgi, tandvårdschef Region Gotland, enhetschef Mun- och käkcentrum Visby lasarett
Mattias Ulmner, övertandläkare, specialist i käkkirurgi, Karolinska universitetssjukhuset
Mika Sternudd, sjukhustandläkare, Visby lasarett.
Källa
Senast ändrad
Publicerat
2018-05-31