Återinsätt statin efter behandlingsavbrott. Börja med låg dos och titrera upp. Preparatbyte kan underlätta. Kombinera gärna med ezetimib

Uthämtning av statin varierar mellan olika vårdcentraler och vid olika tillstånd. Uthämtning av statin i primärvården var i medeltal 83 procent för patienter med ischemisk hjärtsjukdom, 74 procent vid stroke och 68 procent vid diabetes mellitus.

Statinbehandling förebygger hjärt-kärlkomplikationer effektivt hos högriskpatienter [1–3]. Riskminskningen jämfört med placebo är 30–35 procent. I efterhandsanalyser av de stora studierna har risken minskat med drygt 20 procent för varje mmol/l som LDL-kolesterol sänkts [4].

Statiner är generellt säkra [4–7] men muskelsymtom föranleder ofta behandlingsavbrott. I kliniska prövningar ökar inte statiner förekomsten av myalgi jämfört med placebo (oddskvot 1,07; 95 % konfidensintervall 0,89–1,29) [5] men 0,5–1 procent av patienterna kan ha statin-relaterade muskelsymtom [4]. Prövningarna har emellertid ofta föregåtts av en run-in period som kan selektera bort statinintoleranta personer. I metaanalys sågs en liten ökning av milda muskelsymtom under det första året efter insatt statinbehandling [8].

I vanlig sjukvård rapporteras högre siffror för muskelbiverkningar, exempelvis 5–10 procent [2] eller 10–25 procent [5]. En metaanalys fann statinintolerans hos 4,9 procent av patienterna i kliniska prövningar och 17 procent i observationella studier [9]. De högre frekvenserna muskelbiverkningar i vanlig sjukvård kan bland annat relateras till noceboeffekter [10–12]. Det är därför viktigt att försöka klarlägga kausalsambandet mellan muskelsymtom och statinbehandling hos patienten och om möjligt återinsätta statinbehandling [13,14]. Skatta gärna sannolikheten att muskelsymtom rör sig om en sann statinbiverkan med SAMS-skalan.

Observationella studier talar för att en återupptagen eller fortsatt statinbehandling är förenad med en minskad kardiovaskulär risk [15,16].

I Kloka listan rekommenderas atorvastatin i första hand. Simvastatin och rosuvastatin rekommenderas i andra hand. Vid mycket hög risk ska hög dosering av atorvastatin eller rosuvastatin övervägas. Vid primär prevention ska beslut om behandling föregås av en riskskattning för att tydliggöra patientens potentiella nytta av behandlingen.

Muskelbiverkningarna med statiner är dosberoende och en högre frekvens biverkningar har rapporterats för atorvastatin (som ofta används i hög dosering) än för simvastatin [6,7]. Därför bör försök till återinsättning av samma eller annan statin ske med initialt låg eller mycket låg dos, följd av upptitrering med beaktande av symtom. Rosuvastatin skiljer sig farmakokinetiskt från simvastatin och atorvastatin. När byte från simvastatin eller atorvastatin behövs kan med fördel en statin med annorlunda metabolisering och vattenlöslighet, såsom rosuvastatin, prövas.

Om högsta tolerabla dos är otillräcklig för att nå önskad effekt kan tillägg av ezetimib vara lämpligt.

Att kombinera statin med ezetimib jämfört med att öka statindosen ger bättre måluppfyllelse, färre biverkningar och bättre följsamhet till behandlingen. Statin i måttlig dos i kombination med ezetimib (rosuvastatin 10 mg + ezetimib 10 mg) jämfört med statin i högre dos (rosuvastatin 20 mg) till patienter med aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdom (n=3 780) visade inga skillnader i kardiovaskulära händelser eller kardiovaskulär död under en treårsuppföljning [17].

Se filmen om det Kloka rådet. Filmen är från år 2021 men informationen stämmer fortfarande. Klicka på CC i filmrutan om du vill välja bort textningen.

Källa

1. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188
2. Piepoli MF, Hoes AW, Agewall S, Albus C, Brotons C, Catapano AL et al; ESC Scientific Document Group. 2016 European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2016 Aug 1;37(29):2315-2381
3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2018
4. Collins R, Reith C, Emberson J, Armitage J, Baigent C, Blackwell L et al. Interpretation of the evidence for the efficacy and safety of statin therapy. Lancet. 2016 Nov 19;388(10059):2532-2561
5. Saxon DR, Eckel RH. Statin Intolerance: A Literature Review and Management Strategies. Prog Cardiovasc Dis. 2016 Sep-Oct;59(2):153-164
6. Naci H, Brugts J, Ades T. Comparative tolerability and harms of individual statins: a study-level network meta-analysis of 246 955 participants from 135 randomized, controlled trials. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2013 Jul;6(4):390-399
7. Desai CS, Martin SS, Blumenthal RS. Non-cardiovascular effects associated with statins. BMJ. 2014 Jul 17;349:g3743
8. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Effect of statin therapy on muscle symptoms: an individual participant data meta-analysis of large-scale, randomised, double-blind trials. Lancet. 2022 Sep 10;400(10355):832-845
   
9. Bytyçi I, Penson PE, Mikhailidis DP, Wong ND, Hernandez AV, Sahebkar A et al. Prevalence of statin intolerance: a meta-analysis. Eur Heart J. 2022 Sep 7;43(34):3213-3322
10. Pedro-Botet J, Rubiés-Prat J. Statin-associated muscle symptoms: beware of the nocebo effect. Lancet. 2017 Jun 24;389(10088):2445-2446
11. Herrett E, Williamson E, Brack K, Beaumont D, Perkins A, Thayne A et al; StatinWISE Trial Group. Statin treatment and muscle symptoms: series of randomised, placebo controlled n-of-1 trials. BMJ. 2021 Feb 24;372:n135
12. Howard JP, Wood FA, Finegold JA, Nowbar AN, Thompson DM et al. Side effect patterns in a crossover trial of statin, placebo, and no treatment. J Am Coll Cardiol. 2021 Sep 21;78(12):1210-1222
13. Stroes ES, Thompson PD, Corsini A, Vladutiu GD, Raal FJ, Ray KK et al; European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Statin-associated muscle symptoms: impact on statin therapy – European Atherosclerosis Society Consensus Panel Statement on Assessment, Aeitology and Management. Eur Heart J. 2015 May 1;36(17):1012-1022
14. Rosenson RS, Baker S, Banach M, Borow KM, Braun LT, Bruckert E et al. Optimizing cholesterol treatment in patients with muscle complaints. J Am Coll Cardiol. 2017 Sep 5;70(10):1290-1301
15. Zhang H, Plutzky J, Shubina M, Turchin A. Continued statin prescriptions after adverse reactions and patient outcomes; a cohort study. Ann Intern Med. 2017 Aug 15;167(4):221-227
16. Flint AC, Conell C, Ren X, Kamel H, Chan SL, Rao VA, Johnston SC. Statin adherence is associated with reduced recurrent stroke risk in patients with or without atrial fibrillation. Stroke. 2017 Jul;48(7):1788-1794
17. Kim BK, Hong SJ, Lee YJ, Hong SJ, Yun KH, Honget BK et al. Long-term efficacy and safety of moderate-intensity statin with ezetimibe combination therapy versus high-intensity statin monotherapy in patients with atherosclerotic cardiovascular disease (RACING): a randomised, open-label, non-inferiority trial. Lancet. 2022 Jul 30;400(10349):380-390