Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Kardiovaskulär prevention i praktiken

Kardiovaskulär prevention syftar i hög utsträckning till att förhindra aterosklerosutveckling och dess följder. Hjärt-kärlsjukdomar tillhör våra vanligaste och mest allvarliga sjukdomar. Kardiovaskulär risk och sjukdom ska ses som ett kontinuum över tid som sträcker sig från ärftlighetsfaktorer och levnadsvanor, till kardiovaskulära riskfaktorer som i slutändan kan leda till manifest kardiovaskulär sjukdom (figur 1). Oavsett var en viss individ befinner sig i detta kontinuum så är målsättningen alltid att minimera den kardiovaskulära risken. Givetvis är det mest önskvärda att goda levnadsvanor och en god preventiv behandling förhindrar, eller åtminstone försenar och förebygger uppkomsten av manifest hjärtkärlsjukdom.

Figur 1 – Översikt utveckling, prevention och behandling av hjärt-kärlsjukdom

Figur 1. Översikt utveckling, prevention och behandling av hjärt-kärlsjukdom.

Tack vare mer hälsosamma levnadsvanor och bättre preventiv läkemedels­behandling minskar insjuknandet i akuta koronara syndrom och ischemisk stroke i alla åldersgrupper sedan många år. Huvuddelen av de läkemedel som används för att förebygga dessa allvarliga tillstånd förskrivs på en husläkarmottagning. Mer specifik information om de aktuella läkemedlen finns i Kloka listan.

Många patienter med kardiometabola sjukdomar har flera samtidiga tillstånd (figur 2) vilket gör att man som läkare behöver göra en helhetsbedömning av patientens risk för att ge rätt behandling.

Figur 2 – Prevalens och kardiometabol samsjuklighet i Region Stockholm 2018

Figur 2. Prevalens och kardiometabol samsjuklighet i Region Stockholm 2018. Anpassat från Forslund et al Patterns of multimorbidity and pharmacotherapy: a total population cross-sectional study 2020.

Nedan följer en förenklad översikt över kardiovaskulär prevention ur ett generalistperspektiv. Avsteg och tillägg kan i praktiken bli aktuellt i det individuella fallet. För mer detaljerade rekommendationer se 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice.

Rekommendationerna gäller oavsett kronologisk ålder. För sköra äldre patienter med kort förväntad återstående livslängd bör symtomatisk behandling och bibehållande av livskvalitet prioriteras före prevention.

Grunden i den kardiovaskulära preventionen är hälsosamma levnadsvanor, ett välreglerat blodtryck och lågt LDL-kolesterol.

Hälsosamma levnadsvanor

Avstå tobak. Minst 150 minuters måttlig fysisk aktivitet per vecka. Kompletterande styrketräning och högintensiv konditionsträning. Kost enligt Nordiska näringsrekommendationer. Undvika riskbruk av alkohol.

 

Evidensbaserad behandling bör erbjudas vid ohälsosamma levnadsvanor »

  • Tobak: Rådgivande samtal. Nikotinersättningsmedel, bupropion, vareniklin.
  • Fysisk aktivitet: Rådgivande samtal. Fysisk aktivitet på recept. Aktivitetsmätare.
  • Kost: Kvalificerat rådgivande samtal.
  • Alkohol: Rådgivande samtal. Akamprosat, naltrexon.

Blodtryck

Välreglerat blodtryck minskar risken för alla, oavsett ålder och samsjuklighet. En sänkning av det systoliska blodtrycket med 5 mmHg motsvarar en relativ riskreduktion på cirka 10 procent för kardiovaskulära händelser.


Behandlingsmål vid hypertoni: genomsnittligt mottagningsblodtryck på 120–129/70–79 för de under 70 år och 130–139/70–79 för de som är 70 år eller äldre, <135/85 mmHg vid hemblodtrycksmätning eller dygnsmedelvärde <130/80 mmHg vid 24-timmars blodtrycksmätning.


Evidensbaserad läkemedelsbehandling enligt Kloka listan »


ACE-hämmare/ARB, kalciumflödeshämmare och tiaziddiuretika är förstahandsmedel och bör ofta kombineras (ACE-hämmare och ARB kombineras dock ej).


Tilläggsbehandling: MRA (mineralokortikoidreceptorantagonist), alfablockerare, betablockerare.

Riskskattning

Identifiera eventuell organpåverkan och förekomst av manifest hjärt-kärlsjukdom samt kartlägg patientens levnadsvanor och riskfaktorer. När detta är gjort kan en uppskattning av patientens totala kardiovaskulära risk göras, vilket sedan ligger till grund för den fortsatta behandlingen. För patienter med kända kardiovaskulära riskfaktorer bör en bedömning göras årligen.

Figur 3 – Viktiga faktorer för riskbedömning vid hypertoni

Figur 3. Viktiga faktorer för riskbedömning vid hypertoni.

I figur 4 beskrivs specifikt hur en riskskattning hos individer med hypertoni kan göras. Ytterligare information kring hur en mer detaljerad riskskattning kan göras finns i 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Det viktiga är ofta inte att få en exakt siffra på individens kardiovaskulära risk utan snarare att skaffa sig en ungefärlig uppfattning om var på riskskalan (se figur 1) individen befinner sig. Riskskattningen är också betydelsefull för att patienterna själva skall bli delaktiga i sin behandling. De kan då bättre förstå vilka riskfaktorer som de själva kan påverka genom förbättrade levnadsvanor, och de kan bättre förstå betydelsen av att ta sina läkemedel. Observera att manifest hjärt-kärlsjukdom per definition innebär att en mycket hög kardiovaskulär risk föreligger (figur 4) och hos dessa patienter behöver alltså ingen ytterligare riskskattning utföras.

Figur 4 – Riskskattning och riktlinjer vid behandling av hypertoni

Figur 4. Riskskattning och riktlinjer vid behandling av hypertoni.

Relevant samsjuklighet

Förutom att göra en uppskattning av patientens kardiovaskulära risk är det av stor vikt att identifiera relevant samsjuklighet.

  1. Hypertoni ökar risken för kardiovaskulära händelser, framför allt vid tecken till organskada, mycket höga blodtryck och/eller multipla riskfaktorer.
  2. Diabetes typ 2 är ofta både en stark riskfaktor för kardiovaskulära sjukdomar och samvarierar med andra riskfaktorer.
  3. Manifest aterosklerotisk hjärtkärlsjukdom signalerar hög risk för ytterligare händelser. Antikoagulantia vid samtidigt förmaksflimmer påverkar vilken trombocythämmande behandling som kan ges.
  4. Hjärtsvikt är ofta en sen komplikation till bland annat hypertoni och ischemisk hjärtsjukdom och är förenat med dålig prognos. Vid nedsatt vänsterkammarfunktion krävs särskilda ställningstaganden.
  5. Nedsatt njurfunktion samt mikro- och makroalbuminuri innebär ökad kardiovaskulär risk och påverkar den fortsatta behandlingen

Hypertoni

Evidensbaserad läkemedelsbehandling enligt Kloka listan »

Hypertoni och ohälsosamma levnadsvanor behandlas likadant oavsett förekomst av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom eller diabetes. Lipidsänkande behandling med statin bör erbjudas i nedanstående situationer:

  • Vid mycket hög risk enligt riskskattning (figur 4): Högdos atorvastatin 40–80 mg och vid behov tillägg ezetimib med mål LDL under 1,4 mmol/l.
  • Vid hög risk enligt riskskattning (figur 4): Statin och vid behov tillägg ezetimib med mål LDL under 1,8 mmol/l.
  • Vid måttlig risk enligt riskskattning (figur 4): Mål LDL under 2,6 mmol/l.

Diabetes mellitus typ 2

Kontroll av blodsocker vid typ 2-diabetes syftar huvudsakligen till att undvika symtom och förebygga skador på njurar, nerver, ögon och små blodkärl. Den kardiovaskulära preventionen skiljer sig inte nämnvärt från den som ges vid okomplicerad hypertoni förutom att en mer intensiv lipidsänkande behandling ofta är indicerad.

Evidensbaserad läkemedelsbehandling enligt Kloka listan »

  • Vid organskada eller minst tre andra riskfaktorer (figur 3): Högdos atorvastatin 40–80 mg och vid behov tillägg ezetimib med mål LDL under 1,4 mmol/l.
  • Vid ålder över 40 år: Lipidsänkande behandling med mål LDL under 1,8 mmol/l.

ACE-hämmare/ARB är indicerade vid samtidig hypertoni samt vid mikroalbuminuri eller andra tecken på njurskada.

Aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar

Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom innefattar i detta fall ischemisk hjärtsjukdom (akuta koronara syndrom och kronisk ischemisk hjärtsjukdom), perifer benartärsjukdom (akut extremitetshotande ischemi, kronisk kritisk ischemi med sår eller vilovärk, claudicatio intermittens och asymtomatisk benartärsjukdom), TIA/ischemisk stroke, asymtomatisk karotisstenos samt signifikant ateroskleros påvisad vid annan bilddiagnostik som till exempel hög kalcium score vid CT kranskärl samt fynd av vitsubstansförändringar eller gamla infarkter vid DT/MRT hjärna.

Evidensbaserad läkemedelsbehandling enligt Kloka listan »

I alla ovanstående fall finns indikation för trombocythämmande behandling med acetylsalicylsyra eller klopidogrel. Dubbel trombocythämning ges under tidsbegränsad period efter invasiva ingrepp med stentinläggning i hjärtats kranskärl eller i perifera kärl samt vid akuta koronara syndrom och i utvalda fall vid TIA/ischemisk stroke. Vid samtidig indikation för antikoagulantia vid till exempel förmaksflimmer eller venös trombos har denna behandling företräde eftersom den också ger ett motsvarande skydd men trombocythämning ges ofta som tillägg under en tidsbegränsad period. Ansvarig specialistklinik ansvarar för ordinationen inklusive durationen av kombinationsbehandlingar.

Lipidsänkande behandling med statin i hög dos till exempel atorvastatin 40–80 mg med mål LDL under 1,4 mmol/l ges vid alla aterosklerotiska hjärt-kärlsjukdomar. Om LDL-mål ej nås ges tillägg av ezetimib som ger ytterligare cirka 20 procent sänkning av LDL-kolesterol. Vid fortsatt högt LDL kan insättning av PCSK9-hämmare övervägas hos kardiolog vid kvarstående LDL ≥2,5 mmol/l.

ACE-hämmare/ARB är indicerat vid ischemisk hjärtsjukom med samtidig hypertoni, typ 2-diabetes eller nedsatt vänsterkammarfunktion.

Betablockerare är indicerat vid ischemisk hjärtsjukdom.

Vid samtidig typ 2-diabetes bör en SGLT2-hämmare och/eller en GLP-1-analog övervägas tidigt som tillägg till metformin.

Hjärtsvikt

Hjärtsvikt med nedsatt vänsterkammarfunktion medför indikation för särskild behandling. Flera av läkemedlen titreras till måldos och inte målblodtryck, vilket ofta innebär mer intensiv blodtryckssänkning. De vanliga läkemedel som används är ACE-hämmare/ARB, betablockerare, MRA (mineralo­kortikoid­receptorantagonister), SGLT2-hämmare och sakubitril/valsartan vilka alla minskar sjukligheten. SGLT2-hämmare används även utan förekomst av typ 2-diabetes. Sviktpacemaker och defibrillator kan också bli aktuellt. Ta gärna hjälp av en hjärtsviktsmottagning.

Vid hjärtsvikt med bibehållen vänsterkammarfunktion behandlas grundsjukdomarna som vanligt, till exempel hypertoni, diabetes och förmaksflimmer.

Diuretika används vid all form av hjärtsvikt vid tecken till övervätskning. Hjärtsvikt innebär i sig ingen indikation för lipidsänkande behandling.

Klicka på tabellen för större bild.

Översikt kardiovaskulär prevention (exklusive hjärtsvikt)

Tabell 1. Översikt kardiovaskulär prevention (exklusive hjärtsvikt).

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Regionalt programområde primärvård, Kunskapsstyrningen, Region Stockholm

Senast ändrad