Lathund 2025: Antikoagulantia­behandling vid förmaksflimmer

Faktorer som är associerade med förmaksflimmer
Hypertoni och hypertensiv hjärtsjukdom, strukturell hjärtsjukdom (hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, kardiomyopati, klaffel), övervikt, sömnapné, nedsatt njurfunktion, KOL, hypertyreos, diabetes, överkonsumtion av alkohol, avsaknad av regelbunden fysisk aktivitet, extrem fysisk aktivitet, genetiska faktorer.

Modifierbara faktorer bör om möjligt åtgärdas. En god blodtryckskontroll är särskilt viktig vid förmaksflimmer eftersom hypertoni är den vanligaste riskfaktorn för FF och ökar risken för både ischemisk och hemorragisk stroke. Njurfunktionsnedsättning är en riskfaktor för både stroke och blödning.

Förmaksflimmer förekommer även i frånvaro av annan kardiovaskulär sjukdom, andra riskfaktorer eller uppenbar utlösande orsak.

Förmaksflimmer innebär:

• Ökad risk för TIA, ischemisk stroke eller arteriell emboli: från <1 procent risk per år vid avsaknad av riskfaktorer till >15 procent årlig risk vid hög riskfaktorbelastning (se nedan).
• Ökad risk för hjärtsvikt.
• Ökad dödlighet.
• Ökad risk för kognitiv dysfunktion.
• Ökat behov av sjukhusvård.
• Ökad förekomst av ångest och depression, särskilt hos kvinnor.
• Lindriga till svåra symtom (såsom hjärtklappning, andfåddhet, orkeslöshet, bröstsmärta) med risk för sämre livskvalitet. FF kan dock vara helt asymtomatiskt.
  

Handläggning utifrån CARE-AF [1]

C (Comorbidity and risk factor management): Identifiera och behandla associerad samsjuklighet och riskfaktorer (såsom hjärtsvikt, hypertoni, obesitas och alkoholöverkonsumtion).
A (Avoid stroke and thromboembolism): Skatta strokerisk enligt CHA₂DS₂-VA och ta ställning till antikoagulantiabehandling.
R (Reduce symptoms by rate and rhytm control): Ta ställning till om det är aktuellt med endast frekvensreglering eller även rytmreglering (som strävar till att återställa och bibehålla sinusrytm).
E (Evaluation and dynamic reassessment): Ta ställning till när och hur uppföljning bör ske.

Tänk särskilt på:

• Objektiv diagnostik med EKG-dokumentation av förmaksflimmer.
• Klassificera FF-typ (Tabell 1) och bedöm symtomgrad (se nedan).
• Utred och om möjligt åtgärda bakomliggande orsak.
• Ta ställning till behov av antikoagulantiabehandling!
  – Bedöm tromboembolirisken (CHA₂DS₂-VA-score, se Tabell 2 och 3).
  – Åtgärda om möjligt riskfaktorer för blödning.
• Bedöm behov av rytm- och/eller frekvensreglering [4].
• Bedöm vilja och förmåga att medverka i behandlingen.
• Ge muntlig och skriftlig patientinformation och planera uppföljningen gemensamt med patienten.

Symtom

Symtomgraden vid förmaksflimmer varierar från asymtomatisk till uttalade symtom. Förutom rent FF-relaterade symtom kan många patienter uppleva oro vid pågående FF och oro för nästa FF-episod, vilket i kan försämra livskvaliteten.

• Nedsatt fysisk prestationsförmåga/kondition, effortdyspné.
• Hjärtklappning, oregelbunden rytm, oroskänsla i bröstet.
• Oro, ångest.
• Symtom på sekundär hjärtsvikt eller hemodynamisk påverkan.
• Symtom relaterade till förmaksflimmer kan graderas enligt EHRA-score (modified European Heart Rhythm Association symptom classification) enligt nedan.

Allmänna råd
Riskfaktorer för stroke och blödning vid förmaksflimmer och faktorer som påverkar dess behandling ändras över tid. Uppföljning bör anpassas efter individuella riskfaktorer, samsjuklighet och komplikationsrisk [4].

• Kontrollera blodtryck och behandla vid behov till målvärden som bör uppsättas tillsammans med patienten för att öka delaktigheten i behandlingen och förbättra den långsiktiga följsamheten.
• Motivera till en sund livsstil avseende alkohol, rökning, kost/övervikt och motion.
• Beakta annan medicinering som kan interagera med antikoagulantia.

Riskfaktorer för tromboembolism och blödning

Risken för tromboemboli vid paroxysmalt, persisterande eller permanent förmaksflimmer betraktas tills vidare som likvärdig med avseende på indikation för OAK-behandling.

Diagnosen förmaksflimmer kan ställas vid dokumenterad arytmi under minst 30 sekunder men det är oklart hur långa flimmerepisoder som krävs för indikation för antikoagulantiabehandling. Förekomst av episoder med duration >6 minuter hos pacemakerbehandlade patienter med kontinuerliga EKG-registreringar har associerats med ökad risk för tromboembolism.

Med stigande ålder och tillkomst av andra riskfaktorer ökar den årliga risken för tromboembolism markant. Förutom vid hög ålder är risken högst hos dem som redan drabbats av tromboembolisk händelse.

För individuell riskskattning rekommenderas CHA₂DS₂-VA-skalan [1].

*Från ESC:s FF-riktlinjer 2010 (doi:10.1093/eurheartj/ehq278). Siffrorna ovan torde inte skilja sig betydelsefullt efter slopande av poäng för kvinnligt kön.

**Symtom och tecken på hjärtsvikt oavsett EF, eller asymtomatisk HFrEF.

Det är CHA₂DS₂-VA-score och inte typ av förmaksflimmer som avgör tromboembolirisk.

Risken för stroke/perifer emboli ökar med ökande poäng men de enskilda riskfaktorerna har olika tyngd i en sammanvägd analys. Bland patienter med 1CHA₂DS₂-VA-poäng är stigande ålder i intervallet 65–74 år den faktor som starkast motiverar OAK-behandling.

Mitralisstenos, hypertrof kardiomyopati eller hjärtamyloidos med samtidigt förmaksflimmer utgör indikation för antikoagulantiabehandling oavsett CHA₂DS₂-VA-score.

Det är viktigt att känna till att CHA₂DS₂-VA (och andra riskskattningsskalor) endast har en måttlig prediktiv förmåga. Vid individuell bedömning av OAK-indikation kan även andra faktorer behöva vägas in, exempelvis samtidig cancer, kronisk njursjukdom och uttalat dilaterat vänster förmak. Förmaksflimmer utlöst av andra till synes temporära riskfaktorer (operation, pneumoni, hypertyreos eller sepsis) kan avslöja arytmibenägenhet och bör riskskattas med CHA₂DS₂-VA som övriga förmaksflimmer avseende indikation för OAK-behandling (bäst dokumenterat efter thoraxkirurgiska ingrepp).

Riskfaktorer för blödning

HAS-BLED-score ersätts av en rekommendation att om möjligt åtgärda riskfaktorer för blödning.

Påverkbara

• Hypertoni.
• Instabilt PK(INR) och/eller TTR <60 procent vid behandling med warfarin.
• Samtidig behandling med NSAID eller andra trombocythämmande läkemedel.
• Alkoholkonsumtion.

Möjligen påverkbara

• Anemi.
• Njursvikt.
• Leversvikt.
• Trombocytopeni.
• Malignitet.

Inte påverkbara

• Ålder.
• Tidigare blödning med risk för reblödning eller blödningskälla som kvarstår.
• Tidigare ischemisk eller hemorragisk stroke eller subdural blödning.
• Njurdialys.
• Levercirros.
• Blödningssjukdom.

Val av behandling

Beslut om inledning eller avslutning av behandling med antikoagulantium ska styras av en riskfaktoranalys och risk/vinstbedömning för varje enskild patient. Risken för stroke ska vägas mot blödningsrisken varvid strokerisken oftast har den största tyngden. Hänsyn ska tas till patientens önskemål och möjligheter att medverka till en säker och framgångsrik behandling.

* i synnerhet om den enda poängen är för stigande ålder över 65 år.

Behandling med OAK ges efter individuell värdering av biverkningsrisker, möjlighet till adekvat uppföljning och patientens preferens [1,6].

DOAK har en minst likvärdig profylaktisk effekt mot tromboemboli jämfört med warfarin och en lägre risk för intrakraniell blödning och rekommenderas i första hand. Förstahandsval i Kloka listan är apixaban.

I metaanalyser och stora observationsstudier visade DOAK en lägre risk för (främst hemorrhagisk) stroke och lägre dödlighet jämfört med warfarin. Den totala risken för allvarlig blödning är överlag likvärdig. Blödningsrisken (särskilt gastrointestinal blödning) varierar mellan olika DOAK, där apixaban generellt uppvisar den mest gynnsamma profilen. Dessa fynd stöds även av en studie av alla FF-patienter som under 2012–2015 nyinsatts på OAK i Region Stockholm [2].

Samtliga perorala antikoagulantia ställer särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av följsamhet.

DOAK är dock kontraindicerade vid mekanisk hjärtklaffprotes och vid tät–måttligt tät mitalisstenos. Warfarin ska användas för dessa patienter.

Skyddet av acetylsalicylsyra (ASA) mot kardiella embolier är dåligt trots ökad blödningsrisk och detta alternativ ska ej ges på indikationen tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer.

DOAK (direktverkande orala antikoagulantia)

• Faktor Xa-hämmare: apixaban (Eliquis), rivaroxaban (Xarelto) och edoxaban (Lixiana)
• Trombinhämmare: dabigatran (Pradaxa)
• I Kloka listan 2025 [3] rekommenderas apixaban i första hand utifrån dess låga beroende av njurfunktionen för sin elimination, en gynnsam biverkningsprofil med låg blödningsrisk och en god klinisk dokumentation. Dabigatran som har en annan verkningsmekanism är uttalat njurfunktionsberoende för sin eliminering och rekommenderas i andra hand liksom warfarin.

Praktiska tips:

• Patienter med nedsatt njurfunktion har ökad risk för både tromboemboli och blödning. DOAK kan ges vid eGFR över 30 ml/min (men vanligen i reducerad dos mellan 30 och 50 ml/min). Apixaban, rivaroxaban och edoxaban kan enligt FASS ges även vid eGFR 15–30 ml/min men fullgod dokumentation av nytta/risk saknas för dessa patienter och tätare kontroller rekommenderas.
• DOAK bör ges i standarddos om inte kriterier för dosreduktion enligt FASS är uppfyllda. Off-label-förskrivning av lågdos DOAK ger sämre strokeprofylax utan tydlig minskning av blödning.
• Bäst lågdos-dokumentation har dabigatran (110 mg x2) och edoxaban (30 mg x1). (Obs: dabigatran 75 mg x 2 har inte godkänd indikation för FF inom EU).
• Vid tveksamhet om doseringen, i samband med blödning eller inför kirurgi, vid misstänkt läkemedelsinteraktion eller vid nedsatt eliminering via njurarna kan mätning av DOAK-koncentrationer i plasma vara av värde.

För patienter som föredrar en DOAK med endosförfarande framstår edoxaban som ett bättre alternativ än rivaroxaban på grund av lägre risk för blödning. Vid val av DOAK ska läkemedlens skilda egenskaper i relation till patientkarakteristika, komorbiditeter och patientens önskemål beaktas. Behandling med DOAK liksom med warfarin förutsätter att patienterna är väl informerade och förväntas ha en god följsamhet [6]. Antikoagulantiabricka ska användas av patienten och Varning ska noteras i den elektroniska journalen.

DOAK skiljer sig sinsemellan avseende farmakologiska effekter och farmakokinetiska egenskaper. En jämförande värdering på Janusinfo [7] anger de viktigaste skillnaderna. Av särskilt intresse är medlens beroende av njurfunktion. Beakta kontraindikationer och anledningar till försiktighet enligt FASS.

Dabigatran har en godkänd antidot (idarucizumab, Praxbind) [8]. För reversering av FXa-hämmarnas antikoagulerande effekt rekommenderas PCC [9] eftersom antidoten andexanet alfa (Ondexxya) inte rekommenderas av NT-rådet i Sverige.

DOAK interagerar med vissa läkemedel (till exempel antiarytmika, vissa antibiotika, immunosuprimerande och cancerläkemedel) vilket kan kräva dosanpassning eller byte av behandling. Se FASS eller EHRA:s Practical guide som uppdateras regelbundet [6]. Observera att interaktionerna och beroendet av njurfunktion för sin utsöndring skiljer mellan DOAK.

För råd om handläggning av DOAK i samband med invasiva ingrepp eller vid allvarliga blödningar, se Janusinfo [9].

Warfarin (Waran, Warfarin Orion)

Warfarinbehandling med PK(INR) inom intervallet 2,0–3,0 cirka 60–70 procent av tiden minskade i äldre studier risken att drabbas av stroke med cirka 65 procent och mortaliteten med 10 procentenheter jämfört med placebo. Bra kvalitet i warfarinbehandlingen med PK(INR) inom intervallet 2,0–3,0 över 70 procent av tiden (TTR), vilket är vanligt i Sverige, innebär bättre effekt och lägre risk för blödning.

Patienter med mekanisk klaffprotes eller signifikant mitralisstenos ska behandlas med warfarin eftersom inget DOAK har fungerat väl.

Genomförande av warfarinbehandling
I normalfallet rekommenderas ett målvärde för PK(INR) inom intervallet 2,0–3,0 vilket ger ett optimalt förhållande mellan warfarins effekter på stroke respektive allvarlig blödning.

Warfarinbehandling medför ett flertal kända risker för interaktioner och komplikationer och kräver regelbundna behandlingskontroller enligt etablerade rutiner [10,11]. Försiktighet ska iakttas vid ändring av övrig medicinering. Kontrollerna sköts i Region Stockholm vanligen inom primärvården. Det finns möjligheter för patienterna att, efter utbildning, själva mäta PK(INR) och lära sig att dosera warfarin (=egenkontroll). Väl genomfört ger detta bra resultat [1,11].

Acetylsalicylsyra (Trombyl)

Jämförande studier har visat en halvering av strokerisken utan signifikant fler blödningar med apixaban eller warfarin jämfört med ASA. Risk/nytta-förhållandet är således avsevärt mycket bättre för antikoagulantia som strokeprofylax vid förmaksflimmer. Därför bör ASA ej ges på indikationen strokeprevention vid förmaksflimmer.

Kombinationsbehandling med orala antikoagulantia och trombocythämmare

• Kombinationsbehandling med antikoagulantia och trombocythämmare ökar risken för blödning och initieras via kardiologisk specialistklinik med tydlig information om behandlingstid och uppföljning.
• För patienter med akut koronart syndrom (AKS), förmaksflimmer och CHA₂DS₂-VA ≥1 rekommenderas upp till en veckas behandling med DOAK plus dubbel trombocythämning (ASA + P2Y12 hämmare, främst klopidogrel) följd av DOAK + P2Y12 hämmare, upp till 6–12 månader (val av behandlingstid väger ischemi- vs blödningsrisk). Därefter endast DOAK.
• Tiden för trippelbehandling kan förlängas till 1 månad vid hög risk för stenttrombos.
• Vid medicinsk behandling av AKS utan PCI kan initial trippelbehandling oftast undvikas.
• Klopidogrel föredras när OAK kombineras med en P2Y12-hämmare; mer potenta läkemedel (ticagrelor/prasugrel) ger högre blödningsrisk och används restriktivt i detta sammanhang.
• Vid kombinationsbehandling har DOAK visat signifikant färre blödningar jämfört med warfarin och rekommenderas i fösta hand. Fördelarna uppväger en lätt ökad risk för stenttrombos.
• Apixaban är ett effektivt och säkert DOAK-val även vid kombinationsbehandling. Hos patienter med hög blödningsrisk som behandlas med dabigatran eller rivaroxaban bör dosreduktion övervägas.
• Hos patienter med indikation för warfarin eftersträvas ett INR mellan 2,0–2,5 och TTR >70 procent vid kombinationsbehandling.
• Vid stabil kranskärlsjukdom och FF rekommenderas i första hand DOAK som monoterapi.

Konvertering (elektrisk/farmakologisk)

I klinisk praxis används framför allt elkonvertering. Det finns en ökad risk för tromboembolism under en period efter en konvertering. Följande rekommendationer gäller för både elektrisk och farmakologisk konvertering. Trombembolirisken bedöms vara lika oavsett konverteringsmetod och gäller även för patienter med förmaksfladder.

Enligt aktuella europeiska riktlinjer [1] kan DOAK med fördel användas vid konvertering av förmaksflimmer. DOAK är enklare att initiera och ger snabbare effekt än warfarin vilket kan leda till en väsentlig förkortning av vårdprocessen i samband med planerad konvertering.

Akut konvertering av symtomgivande förmaksflimmer med känd duration <24 timmar

Vid FF-duration understigande 24 timmar kan konvertering genomföras utan föregående OAK-behandling. OAK-behandling bör dock initieras med en första dos före konverteringen och bör enligt de senaste europeiska riktlinjerna fortgå i minst fyra veckor oavsett risknivå. Därefter sker OAK-behandling utifrån CHA₂DS₂-VA-score. Poängtera vikten av en god följsamhet och säkerställ en strukturerad uppföljning. De antikoagulerande effekterna av DOAK är goda inom 0,5–4 timmar efter första dosen.

Planerad konvertering av FF >24 timmar eller med osäker duration (utan pågående behandling med antikoagulantia i terapeutisk dos)

Vid FF-duration överstigande 24 timmar behöver patienten behandlas med DOAK minst tre veckor före konvertering. Efter konverteringen fortsättes DOAK-behandling under minst fyra veckor, och därefter vid behov utifrån riskbedömning (CHA₂DS₂-VA). Det är viktigt att förvissa sig om en god följsamhet till DOAK-behandlingen för att konvertering ska kunna genomföras på ett säkert sätt. Vid anamnestisk osäkerhet avseende FF-duration (<24 timmar eller ej) bör akut konvertering ej ske utan patienten bör förbehandlas med DOAK enligt ovan.

Om konvertering ej kan vänta, till exempel på grund av uttalade symtom, kan transesofagealt eko (TEE) utföras för att utesluta tromber i vänster förmak, och i så fall ske utan förbehandling med DOAK (TEE-styrd konvertering). Om akut konverteringsförsök är indicerat på grund av livshotande tillstånd utförs detta utan dröjsmål oberoende av FF-duration och föregående antikoagulantiabehandling.

OAK efter ablationsbehandling för förmaksflimmer

Kateterablation vid förmaksflimmer blir allt vanligare. Eftersom recidiv är vanliga och kan vara asymtomatiska rekommenderas att OAK fortsätter i minst två månader hos alla patienter efter ablation. Därefter styrs beslut om fortsatt OAK av strokerisk enligt CHA₂DS₂-VA; OAK rekommenderas vid CHA₂DS₂-VA ≥1.

Vårdnivå

• Förmaksflimmer diagnostiseras, riskvärderas, utreds och behandlas i första hand i primärvården men bedömning på kardiologisk specialistklinik blir ofta aktuellt, speciellt tidigt i sjukdomsförloppet.
• Nytillkommet förmaksflimmer med duration <24 timmar och indikation för subakut konvertering samt FF med hemodynamisk påverkan, uttalade symtom eller mycket hög hjärtfrekvens hänvisas till sjukhusansluten akutmottagning [4].
• Behandling med DOAK eller warfarin sker vanligen inom primärvården. Komplicerade fall bör bedömas och i vissa fall skötas på specialistklinik.

Uppföljning

Antikoagulantiabehandling medför särskilda krav på patientinformation och systematisk uppföljning med kontroll av följsamhet, njurfunktion, eventuella interaktioner med andra läkemedel och blödningsrisk. Detta gäller oavsett behandling med DOAK eller warfarin [1,6].

Vid insättning av antikoagulantia måste adekvat uppföljning säkerställas och överenskommas med patienten. Läkare som ordinerar OAK utan att själv följa upp patienten ska ge tydliga rekommendationer till både patienten och uppföljande läkare om hur uppföljningen ska ske.

Vid nyinsättning av DOAK rekommenderas uppföljning efter en månad och därefter anpassat efter individuella riskfaktorer såsom ålder, njurfunktion och övrig samsjuklighet [4]. Blodstatus och kreatinin bör ingå i kontrollerna.

Uppföljning bör ske strukturerat och regelbundet för utvärdering av medicineringen. Vid sjukvårdskontakter bör man understödja en god följsamhet och dokumentera frånvaro av komplikationer, biverkningar och interaktioner [6].

Behandling med antikoagulantia kräver kunskap och klinisk erfarenhet [7]. Kontinuerligt uppdaterad information om antikoagulantiabehandling kan hittas på Janusinfo.

Vårdenheter med ansvar för antikoagulantiabehandling bör utse en person som ansvarar för samordning av verksamheten, säkerhetsfrågor och fortbildning. Sjuksköterskebaserad uppföljning av antikoagulantia har visat sig vara av stort värde. Vid kvarstående frågor bör specialister inom kardiologi eller koagulation konsulteras.        

Källa

1. Van Gelder IC, Rienstra M, Bunting KV, Casado-Arroyo R, Caso V, Crijns HJGM et al; ESC Scientific Document Group. 2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J. 2024;45(36):3314-414.
2. Forslund T, Wettermark B, Andersen M, Hjemdahl P. Stroke and bleeding with non-vitamin K antagonist oral anticoagulant or warfarin treatment in patients with non-valvular atrial fibrillation: a population based cohort study. Europace 2018;20;420-8
3. Kloka listan. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Förmaksflimmer
4. Viss. Vårdprogram förmaksflimmer
5. Friberg L, Rosenqvist M, Lip GYH. Evaluation of risk stratification schemes for ischemic stroke and bleeding in 182 678 patients with atrial fibrillation: the Swedish Atrial Fibrillation cohort study. Eur Heart J 2012;33:1500-10
6. Steffel J, Collins R, Antz M, Cornu P, Desteghe L, Haeusler KG et al; External reviewers. 2021 European Heart Rhythm Association practical guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Europace. 2021 Oct 9;23(10):1612-76
7. Janusinfo. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Jämförande värdering av NOAK vid förmaksflimmer
8. Janusinfo. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Idarucizumab (Praxbind) – antidot mot dabigatran (Pradaxa)
9. Janusinfo. Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar. Orala antitrombotiska läkemedel vid blödning och inför kirurgi
10. Viss. Vårdprogram. Antikoagulantiabehandling med AVK och LMH
11. Hans Johnsson och Lennart Stigendal. Waran och Waranbehandling - En handbok 2011-03-09