Rekommendationer för behandling av hypertoni

• Verifiera blodtrycksnivån med mätningar vid flera tillfällen och med mer än en mätning vid varje tillfälle.
• Mät initialt blodtrycket i båda armarna och, hos äldre eller vid misstanke på ortostatiska symtom, även efter 1 och 3 minuter i stående.
• Gör en samlad riskbedömning. Rökning, dyslipidemi, diabetes mellitus och hypertoni är viktiga och åtgärdbara riskfaktorer. Grundutredningen för att identifiera riskfaktorer och eventuell sekundär hypertoni bör minst omfatta en riktad anamnes, status, blodprov för glukos, lipider, kreatinin (med beräknat eGFR) och kalium, samt urinanalys avseende förekomst av mikroalbuminuri och EKG.
• Målblodtryck är vid okomplicerad hypertoni <140/90 mmHg. En kraftigare blodtryckssänkning ger endast blygsam ytterligare behandlingsvinst och är därför inte motiverad med hänsyn till ökade kostnader och insatser. Rekommendationen gäller oavsett ålder men individuella hänsyn behöver ibland tas.
• Vid diabetes med mikroalbuminuri eller mycket hög hjärt-kärlrisk, till exempel tidigare TIA/stroke hjärtinfarkt, kronisk hjärtsvikt, perifer kärlsjukdom eller njursjukdom, bör lägre målblodtryck eftersträvas, 130–135/80–85 mmHg.

Icke-farmakologisk hypertonibehandling

• Inled behandling med livsstilsförändringar. De icke-farmakologiska åtgärderna har positiva effekter också på övriga riskfaktorer. Livsstilsförändringar ska fortgå också när farmakologisk terapi sätts in.

Farmakologisk behandling

Kvarstående förhöjt blodtryck trots försök till livsstilsförändringar föranleder ofta farmakologisk terapi. Samtliga etablerade antihypertensiva läkemedelsgrupper uppvisar likartad blodtryckssänkande effekt, men omfattningen av dokumentationen vad avser hjärt-kärlprevention samt kostnader för behandling skiljer sig mellan läkemedelsgrupperna.

Förstahandsmedel

Diuretikum av tiazidtyp

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer
• Få och milda biverkningar (biverkningsprofilen är till och med fördelaktig vid jämförelse med placebo) men beakta att högre doser ökar risken för elektrolytrubbningar och metabola biverkningar
• Lång erfarenhet
• Preparat rekommenderade på Kloka Listan 2016: bendroflumetiazid (Salures), hydroklortiazid (Hydroklortiazid …, Esidrex), hydroklortiazid+amilorid (Normorix mite, Sparkal mite, Amiloferm, Normorix, Sparkal) och klortalidon (Hygropax)

ACE-hämmare

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer och ökad överlevnad vid behandling av hypertoni
• Metabolt gynnsam profil vilket särskilt visat sig positivt för diabetespatienter
• Även patienter med njursjukdomar behandlas med fördel med ACE-hämmare med beaktande av njurfunktionen
• Preparat rekommenderade på Kloka Listan 2016: enalapril (Enalapril …, Renitec) och ramipril (Ramipril …, Triatec)

Angiotensinreceptorblockerare (ARB)

• Likvärdigt alternativ till ACE-hämmare med god dokumentation och likartade effekter
• Kostnader för generiska ARB är jämförbara med övriga klasser
• Preparat rekommenderade på Kloka Listan 2016: kandesartan (Candesartan …, Amias, Candexetil, Kandrozid) och losartan (Losartan …, Losarstad)

Kärlselektiva kalciumantagonister

• God dokumentation för prevention av hjärt-kärlkomplikationer
• Inga negativa metabola effekter
• Preparat rekommenderat på Kloka Listan 2016: amlodipin (Amlodipin …, Amlodistad, Norvasc)

Andrahandsmedel

• Betablockad är lämplig vid kronisk ischemisk hjärtsjukdom, samtidig hjärtsvikt och/eller vissa rytmrubbningar och migrän. Tilläggsterapi till kombinationer av ovanstående förstahandsmedel kan även bli aktuellt för ytterligare blodtryckssänkning. Rekommenderat preparat enligt Kloka Listan 2016 är metoprololsuccinat (Metoprolol …, Metomylan, Seloken ZOC) Se även dokumentet "Betablockare kvarstår som andrahandsval vid okomplicerad hypertoni".

• För de som visar intolerans mot betablockerare är oselektiv kalciumantagonism med till exempel verapamil ett alternativ vid samtidig ischemisk hjärtsjukdom. Vår rekommenderade kalciumantagonist av dihydropyridintyp (amlodipin) har annars bättre dokumentation för morbiditets- och mortalitetsvinst vid hypertoni än verapamil.

Tilläggsbehandling

• Såväl spironolakton som alfa1-receptorblockerare har väl dokumenterad blodtryckssänkande effekt och har i studier visats förbättra blodtryckskontrollen på patienter med svårbehandlad hypertoni. Vid terapiresistent hypertoni (patienter där sekundära hypertoniformer har uteslutits och som inte når målblodtryck trots behandling med minst tre antihypertensiva läkemedelsgrupper) har spironolakton visats ge kraftigare blodtryckssänkning än andra tilläggspreparat, särskilt om patienten har en volymsbelastad hypertoni. Spironolakton har dessutom god dokumentation vid hjärtsvikt. Rekommenderade preparat i Kloka Listan 2016: spironolakton (Spironolakton …, Aldactone) respektive doxazosin (Doxazosin …, Alfadil, Cardura). Alfa1-receptorblockerare har förutom blodtryckssänkande effekter också gynnsamma effekter vid benign prostatahyperplasi, vilket kan vara av värde för vissa patienter.

Vid intolerans eller otillräcklig effekt

Vid utebliven blodtrycksreduktion eller vid biverkningar bör man byta till läkemedel av annan typ. Om behandlingen tolereras men ger otillräcklig effekt bör man överväga att öka dos och/eller att kombinera med preparat ur annan grupp. Kombinationer av läkemedel från olika preparatgrupper i måttliga doseringar ger en gynnsammare biverkningsprofil än monoterapi i höga doser.

Effekterna på blodtrycket kommer ofta inom dagar till någon vecka men det kan ta upp till två månader för vissa preparatgrupper (diuretika, betablockerare) att ge full antihypertensiv effekt.

Kombinationer av läkemedel bör väljas så att de verkar genom olika mekanismer. Exempel på kombinationer med väl dokumenterad antihypertensiv effekt är diuretika med ACE-hämmare eller ARB, kärlselektiv kalciumantagonist med betablockerare, samt kalciumantagonist med ACE-hämmare.

Den klassiska kombinationen av betablockerare och diuretika ger ökad risk för glukosintolerans och diabetes, vilket bör beaktas. Rekommenderade fasta kombinationer på Kloka Listan 2016: enalapril+hydroklortiazid, kandesartan+hydroklortiazid och losartan+hydroklortiazid.

• Vid ett blodtryck på 160/100 mmHg eller högre rekommenderas att starta behandling med två preparat från olika läkemedelsgrupper för att snabbare nå målblodtryck och därigenom minska den initialt höga risken för hjärt-komplikationer.
• De olika läkemedlen för behandling av hypertoni har låg biverkningsfrekvens. Kärlvidgande medel ger dock fler biverkningar. Biverkningsprofilerna skiljer sig mellan preparatgrupperna och olika patienter kan ha olika känslighet för vissa biverkningar och olika preferenser. De flesta biverkningarna är dosberoende varför låga doser och kombination av flera läkemedelstyper är ett sätt att reducera biverkningar. Undersökningar visar att antihypertensiv terapi inte påverkar patienternas livskvalitet negativt; snarast finns hållpunkter för att antihypertensiv behandling höjer livskvaliteten.
• Om blodtrycket inte svarar på en kombination av två eller flera preparat bör man göra blodtrycksmätning utanför mottagningen och ta ställning till ytterligare utredning med avseende på sekundär hypertoni och möjligheten av bristande följsamhet till erbjuden terapi.

Blodtrycksmätning utanför mottagningen

Ambulatorisk blodtrycksmätning under ett dygn (24 h ABP) eller hemblodtrycksmätning ger värdefull komplementär information till konventionellt uppmätt blodtryck på mottagningen men ersätter inte denna. Hemblodtrycksmätning är ett bra sätt att involvera patienten i behandlingen.

24 h ABP ska göras med validerad utrustning (se www.dableducational.org) och tolkas på ett strukturerat sätt. Mätningar bör göras under vanlig dygnsaktivitet med mätningar tre gånger per timme under hela dygnet. Dagbok med aktivitet och symtom förs. Medelvärden för blodtryck över hela dygnet, dagtid och nattetid beräknas, liksom kvoten natt/dag. Medelblodtryck (mmHg) <135/85 (dag), <120/70 (natt) och <130/80 (dygn) anses ligga inom referensområdet; kvot natt/dag 0,8–0,9.

Hemblodtryck ska mätas med validerad semiautomatisk (oscillometrisk) utrustning (se www.dableducational.org). Handlovsmätare ska ej användas. Patienten ska vara väl informerad. Mätningarna ska ske under samma standardiserade betingelser som vid mätning på mottagning. Gällande rekommendationer förordar mätningar morgon och kväll (båda gånger medelvärde av tre mätningar) under 4–7 dygn, varefter ett medelvärde beräknas för samtliga. Ett hemblodtryck <135/85 mmHg anses normalt.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar

Källa

1. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. En systematisk litteraturöversikt. SBU-rapport nr 170/1, 2004
2. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport 170/1U, 2007
3. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redó J, Zanchetti A, Michael Böhm, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357. ESH/ESC Guidelines 2013
4. Bengtsson Boström K. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – bakgrundsdokumentation. Hypertoni. Information från Läkmedelsverket 2014;25:56-64 LV Bakgrundsinfo
5. Boström Bengtsson K, Carlberg B, Claesson K, Ekbom Schnell A, Eliasson M, Friberg J, et al. Att förebygga aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom med läkemedel – behandlingsrekommendation. Information från Läkemedelsverket 2014;25:20-33 Behandlingsrekommendation