Gå till innehåll

Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Riskskattning och lipidsänkande behandling vid kronisk njursjukdom

Inledning

Detta dokument handlar om riskskattning och lipidsänkande behandling vid kronisk njursjukdom (CKD) hos vuxna och är ett komplement till avsnittet om kardiovaskulär riskskattning i kapitlet Hjärta och kärl i Kloka listan. Rekommendationer om riskskattning, målvärden och behandling baseras på riktlinjer från den internationella organisationen Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) [1, 2], European Society of Cardiology (ESC) [3, 4] och National Institute for Health Care Exellence (NICE) [5].

Definition av kronisk njursjukdom [1, 6]

  1. eGFR <60 ml/min/1,73 m2 under minst tre månader (CKD stadium 3–5).
  2. Strukturell njursjukdom och/eller varaktig albuminuri (>3 mg/mmol) med eGFR >60 ml/min/1,73 m2 (CKD stadium 1–2).

Riskskattning och indikation för lipidsänkande behandling hos patienter med CKD

Risken för kardiovaskulära händelser (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke) ökar successivt vid sjunkande njurfunktion hos patienter med CKD. Nedanstående patientgrupper har hög eller mycket hög risk och indikation för lipidsänkande behandling:

  • CKD och diagnosticerad aterosklerotisk sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom)
  • CKD (eGFR 15–59 ml/min/1,73 m2) med ålder ≥50 år.
  • CKD (eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2) med ålder ≥50 år och U-albumin-U-kreatinin kvot >30 mg/mmol.
  • Diabetes mellitus typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med CKD (eGFR <45 ml/min/1,73 m2) eller eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 samt U-alb/U-krea 3–30 mg/mmol eller U-alb/U-krea >30 mg/mmol.
  • Vuxna personer som är njurtransplanterade.
Figur 1. Riskskattning vid CKD baserad på njurfunktion (eGFR) och U-albumin/U-kreatinin enligt KDIGO [1]

Njurfunktion


eGFR

ml/min/1,73 m2



U-Albumin/U-kreatinin i mg/mmol

<3

3–30

>30

G1

Normal

≥90




G2

Lätt nedsatt

60–89




G3a

Lätt till måttligt nedsatt

45–59




G3b

Måttligt till uttalat nedsatt

30–44




G4

Uttalat nedsatt

15–29




G5

Uttalat nedsatt (njursvikt)

<15




Färgskalan anger relativ riskökning för komplikationer, till exempel risk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke.

Grön: Riskökning 1–1,4 gånger – låg risk.
Gul: Riskökning 1,5–1,9 gånger – måttlig risk.
Orange: Riskökning 2,0–2,9 gånger – hög risk.
Röd: Riskökning 3–7 gånger – mycket hög risk.

Särskild riskskattning av patienter med CKD <50 år

Särskild riskskattning rekommenderas för nedanstående två grupper. Lipidsänkande behandling rekommenderas vid konstaterad hög (5–7,5 procent) eller mycket hög (>7,5 procent) risk för kardiovaskulär händelse (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke) inom 10 år.

  1. CKD med diabetes mellitus typ 2 och ålder 40–49 år. Riskskatta med hjälp av applikationen SCORE2-Diabetes, se nedan.
  2. CKD med ålder 40–49 år och flera riskfaktorer (rökning, hypertoni, hyper-kolesterolemi). Skatta risken för kardiovaskulär händelse inom 10 år med SCORE2. Använd sedan Figur 1 för att beräkna den riskökning som njursjukdomen orsakar.

SCORE2-Diabetes

Kardiovaskulär riskskattning av personer med CKD och diabetes typ 2 utan känd aterosklerotisk sjukdom bör utföras med hjälp av särskild applikation, SCORE2-Diabetes [7]. Det går också att beräkna risken med hjälp av tabeller i publikationen [8].

Riskberäkningen baseras på geografiskt område, kön, ålder (40–69 år), blodtryck, rökning och non-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL), ålder vid diabetesdiagnos, HbA1c och njurfunktion (eGFR). Resultatet av riskskattningen anges som absolut 10-årsrisk för kardiovaskulära händelser (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke).

SCORE2-Diabetes klassar risken i kategorierna mycket hög, hög, måttlig och låg risk. Europa är uppdelat i fyra riskområden. Sverige är klassat som område med ”måttligt hög risk”. Det innebär att samma riskvariabler (ålder, blodtryck, non-HDL-kolesterol etcetera) innebär en högre risk än samma data för en individ i ett ”lågriskområde”.

Mycket hög risk enligt SCORE2-Diabetes innebär ett LDL-mål vid lipidsänkande behandling på <1,4 mmol/l; hög risk innebär ett LDL-mål vid lipidsänkande terapi på <1,8 mmol/l.

SCORE2

Kardiovaskulär riskskattning av personer utan känd aterosklerotisk sjukdom eller diabetes kan ske med hjälp av SCORE2 [9], antingen med hjälp av tabeller eller applikation. SCORE2 (ålder 40–69 år) baseras på geografiskt område, kön, systoliskt blodtryck, rökning och non-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL). Resultatet av riskskattningen anges som absolut 10-årsrisk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke.

SCORE2 klassificerar risken i kategorierna mycket hög, hög, måttlig och låg risk. Europa är uppdelat i fyra riskområden. Sverige är klassificerat som område med ”måttligt hög risk”. Det innebär att samma riskvariabler (ålder, blodtryck, non-HDL-kolesterol etcetera) innebär en högre risk än samma data för en individ i ett ”lågriskområde”.

Riskskattning enligt SCORE2 hos patient med CKD underskattar den faktiska kardiovaskulära risken.

Studier av kolesterolsänkning hos patienter med CKD

Meta-analyser visar generellt tydlig effekt på total mortalitet, kardiovaskulär mortalitet, MACE och stroke vid statinbehandling av patienter med lätt-måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR >30 ml/min/1,73 m2) både med och utan tidigare koronarsjukdom [10].

I en subanalys av patienter med koronarsjukdom och CKD i TNT-studien var högdosbehandling med atorvastatin 80 mg/dag säker och mer effektiv än lågdos atorvastatin (10 mg/dag) hos patienter med medel-eGFR 53 ml/min/1,73 m2 (CKD 3) [11].

SHARP

Detta är den enda större studien som brett randomiserat patienter med CKD i stadium 3–5 [12]. Över 9 000 patienter med CKD fick simvastatin 20 mg x 1 + ezetimib 10 mg x 1 eller placebo. En tredjedel hade dialys. Primärt utfallsmått: död på grund av koronarsjukdom; icke-fatal hjärtinfarkt; icke-hemorragisk stroke; arteriell revaskularisering. Uppföljningstid 4,9 år.

Primär endpoint: minskning av händelser från 13,4 procent till 11,3 procent (HR=0,83; p=0,002). Koronar död HR=1,01 (ns); icke-fatal hjärtinfarkt HR= 0,84 (ns); icke-hemorragisk stroke HR=0,72 (p=0,007) och koronar revaskularisering HR=0,73 (p=0,003). En minskning av risk på 17 procent och LDL med 0,85 mmol/l är i linje med vad metaanalyser visat på högriskpopulationer utan CKD.

ALERT

ALERT är den enda stora statinstudien av njurtransplanterade, 2 102 patienter randomiserades till fluvastatin/placebo [13, 14]. Studien är omdiskuterad då fluvastatindosen var initialt låg (40 mg) och höjdes till 80 mg/dag under studien. Primära utfallsvariabeln (hjärtdöd, icke-fatal hjärtinfarkt och koronarintervention) var ej signifikant efter 5,4 år [13]. Dock var hjärtdöd och/eller icke-fatal hjärtinfarkt signifikant lägre i behandlingsgruppen. I en öppen tvåårig förlängningsstudie, där alla patienter erbjöds behandling, var den primära utfallsvariabeln signifikant lägre (HR=0,79; konfidensintervall 0,63–0,99) i den initiala behandlingsgruppen [13].

Dialyspatienter

Atorvastatin 20 mg x 1 och rosuvastatin 10 mg x 1 har testats i stora randomiserade studier vid dialys [15, 16]. I SHARP-studien ingick 3 023 dialyspatienter. Ingen positiv behandlingseffekt har påvisats hos dialyspatienter men heller inga tecken på ökade muskelbiverkningar [11, 14, 15]. Antalet ischemiska stroke ökade hos patienter med diabetes mellitus som behandlades med atorvastatin [15]. Metaanalys har ej visat skyddande effekt av statiner vid njursvikt (eGFR <15 ml/min/1,73 m2) [10].

Lipidsänkande behandling vid kronisk njursjukdom hos vuxna

Kolesterolsänkande behandling är en viktig del av den kardiovaskulära preventionen för patienter med kronisk njursjukdom (CKD).

Lipidsänkande behandling – LDL-mål

KDIGO anger att evidensen för LDL-mål vid primärprevention och CKD är svag. Expertgrupperna anser dock att ett LDL-mål har pedagogiska fördelar och har accepterat ett LDL-mål <1,8 mmol/l i primärprevention/hög risk. ESC antog detta mål 2021 [4].

LDL-mål <1,4 mmol/l gäller i följande fall med mycket hög risk:

  • CKD och diagnosticerad aterosklerotisk sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom).
  • Diabetes mellitus typ 2 (eller typ 1 >40 års ålder) med CKD (eGFR 15–44 ml/min/1,73 m2) eller eGFR 45–59 ml/min/1,73 m2 samt U-alb/U-krea 3–30 mg/mmol eller U-alb/U-krea >30 mg/mmol.
  • Diabetes mellitus och beräknad mycket hög risk med SCORE2-Diabetes eller SCORE2 + Figur 1.

LDL-mål <1,8 mmol/l gäller för övriga patienter med CKD och indikation för lipidsänkande behandling (hög risk):

  • CKD (eGFR 15–59 ml/min/1,73 m2) med ålder ≥50 år.
  • CKD (eGFR ≥60 ml/min/1,73 m2) med ålder ≥50 år och U-albumin-U-kreatinin kvot >30 mg/mmol.
  • Vuxna personer som är njurtransplanterade.
  • Diabetes mellitus och beräknad hög risk med SCORE2-Diabetes eller SCORE2 + Figur 1.

Lipidsänkande behandling – dosering av statiner, ezetimib och PCSK9-hämmare hos vuxna

KDIGO 2024 anger atorvastatin 20 mg x 1, rosuvastatin 10 mg x 1, simvastatin 20 mg x 1 eller simvastatin 20 mg x 1 + ezetimib 10 mg x 1 som säkra dosnivåer vid CKD och eGFR <30 ml/min/1,73 m2 [1].

I första hand ges atorvastatin, startdos 10–20 mg som titreras månadsvis till maximalt tolererad dos för att uppnå LDL-mål. Tillägg av ezetimib om LDL-mål ej uppnås.

I andra hand ges rosuvastatin, startdos 5–10 mg. Kan ökas till 20 mg om eGFR >30 ml/min/1,73 m2. Tillägg av ezetimib om LDL-mål ej uppnås.

Enligt FASS är rosuvastatin kontraindicerat vid kreatininclearance <30 ml/min och i högdos (40 mg x 1) vid kreatininclearance <60 ml/min/1,73 m2. Dessa behandlingsinskränkningar är ifrågasatta och 10 mg är säker dos vid eGFR <30 ml/min/1,73 m2 enligt KDIGO.

Simvastatin är tredjehandsval, startdos 10–20 mg. Vid eGFR <30 ml/min/1,73 m2 försiktighet vid dos >20 mg. Tillägg av ezetimib om LDL-mål ej uppnås.

Statinbehandling startas ej hos dialyspatienter, undantag är vid akut koronarsjukdom. Tidigare behandling kan fortsätta.

Statinbehandling har ingen plats vid akut njurskada.

Vid biverkningar av statin (framför allt muskelsmärta) rekommenderas lägre dos och tillägg av ezetimib om målvärden ej uppnåtts.

Beakta läkemedelsinteraktioner med statiner, särskilt vid njurtransplantation där immunhämmande läkemedel kan förstärka effekten och öka biverkningsrisken.

PCSK9-hämmare kan användas vid alla grader av kronisk njursjukdom på samma indikation som andra patienter.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för njursjukdomar

Källa

  1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Supplement to Kidney International. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314
  2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013;3:1-56
  3. 2019 ESC Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188
  4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337
  5. National Institute for Health Care Exellence, NICE. NICE Guideline. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification
  6. 1177 för vårdpersonal. Nationellt system för kunskapsstyrning hälso- och sjukvård. Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom
  7. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-2556
  8. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023;44:2544-2556. Appendix 1: SCORE2-Diabetes Risk charts. SCORE2-Diabetes Risk charts
  9. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454
  10. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration; Herrington WG, Emberson J, Mihaylova B, Blackwell L, Reith C, Solbu MD et al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Oct;4(10):829-39
  11. Shepherd J, Kastelein JP, Bittner VA, Carmena R, Deedwania PC, Breazna A et al; Treating to New Targets Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and chronic kidney disease. Mayo Clin Proc. 2008 Aug;83(8):870-9
  12. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C et al; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92
  13. Holdaas H, Fellström B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P et al; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2024-31
  14. Holdaas H, Fellström B, Cole E, Nyberg G, Olsson AG, Pedersen TR et al; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Long-term cardiac outcomes in renal transplant recipients receiving fluvastatin: the ALERT extension study. Am J Transplant. 2005 Dec;5(12):2929-36
  15. Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G et al; German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005 Jul 21;353(3):238-48
  16. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, et al; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1395-407

Senast ändrad