Riskskattning och lipidsänkande behandling vid kronisk njursjukdom

Färgskalan anger relativ riskökning för komplikationer, till exempel risk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke.

Siffrorna i listan nedan gäller ökad risk för kardiovaskulär död i primärprevention, det vill säga patienter med CKD utan aterosklerotisk sjukdom eller diabetes, KDIGO 2024 [1].

Grön: Riskökning 1–1,3 gånger – låg risk.
Gul: Riskökning 1,4–1,9 gånger – måttlig risk.
Orange: Riskökning 2,0–2,4 gånger – hög risk.
Röd: Riskökning ≥2,5 gånger – mycket hög risk.

Indikation för lipidsänkande behandling hos patienter med CKD

Sekundärprevention

Sekundärprevention med statiner vid aterosklerotisk sjukdom bör sättas in på samma indikation som för njurfriska, även hos dialyspatienter och njurtransplanterade. Vid GFR <30 ml/min finns en ökad risk för statinbiverkningar men samtliga rekommenderade lipidsänkande läkemedel kan användas (se avsnitt om dosering nedan). Beakta läkemedelsinteraktioner med statiner och immunhämmande läkemedel som kan öka biverkningsrisken.

Primärprevention

Lipidsänkande behandling i primärpreventivt syfte rekommenderas för alla CKD patienter över 50 år med eGFR <60 ml/min/1,73 m² samt alla som tidigare har genomgått en njurtransplantation, oavsett nuvarande njurfunktion.

För dialyspatienter saknas evidens för att behandling med statin i primärpreventivt syfte skyddar mot hjärt-kärlhändelser. Tidigare statinbehandling kan fortsätta när patienten startar dialys, men statin ska inte nyinsättas hos dialyspatient i primärpreventivt syfte.

För patienter under 50 år får ett individuellt ställningstagande göras med hjälp av eGFR samt riskskattningsverktygen SCORE2 eller SCORE2-Diabetes, se nedan. Den additiva risken orsakat av CKD kan uppskattas från Tabell 1.

Lipidsänkande behandling och LDL-mål vid CKD

KDIGO anger att evidensen för LDL-mål vid primärprevention är svag. ESC har i sina senaste riktlinjer förenklat skrivningen vid CKD i primärprevention [5]. Det innebär att man inte styr målvärden för LDL efter olika grader av albuminuri. Det finns heller inga studier som visar att statiner minskar risken för komplikationer vid hög U-albumin-/U-kreatininkvot.

Expertgrupperna för hjärt-kärlsjukdomar och njursjukdomar anser att ett LDL-mål har pedagogiska fördelar och har accepterat ett LDL-mål <1,8 mmol/l i primärprevention/hög risk. ESC antog detta mål 2021 [4] och behåller målet 2025 [5]. För de mest sjuka äldre kan LDL-målet behöva individualiseras.

Lathund – LDL-mål vid CKD och lipidsänkande behandling

LDL-mål <1,4 mmol/l gäller i följande fall med mycket hög risk ( >20 % risk för kardiovaskulär händelse inom 10 år):

• CKD och diagnosticerad aterosklerotisk sjukdom (hjärtinfarkt, stroke eller perifer artärsjukdom). ESC definierar även vissa andra hjärt-kärltillstånd som har mycket hög risk [5].
• CKD stadium 4–5 (eGFR <30 ml/min/1,73 m²).
• CKD stadium 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²) + diabetes mellitus typ 2 ålder 40–69 år och mycket hög risk med SCORE2-Diabetes [7]. Riskskatta med applikationen SCORE2-Diabetes i mobilen, riskpilen hamnar i mörkrött fält.

LDL-mål <1,8 mmol/l gäller i följande fall med hög risk (10–20 % risk för kardiovaskulär händelse inom 10 år):

• CKD stadium 3 (eGFR 30–59 ml/min/1,73 m²) med ålder ≥50 år.
• Vuxna personer som är njurtransplanterade (med undantag för patienter med tidigare hjärt-kärlhändelse som har LDL-mål <1,4 mmol/l enligt ovan).
• CKD stadium 3 + diabetes mellitus typ 2 och beräknad hög risk med SCORE2-Diabetes (ålder 40–69 år) [10]. Riskskatta med applikationen SCORE2-Diabetes, riskpilen hamnar i rött fält, se nedan.
  

LDL-mål efter särskild riskskattning av patienter med CKD <50 år utan diabetes

För yngre personer har definitionen hög/mycket hög risk i primärprevention ändrats [4]. Lipidsänkande behandling med LDL-mål <1,8 mmol/l rekommenderas vid konstaterad hög (5–7,5 procent) risk. LDL-målet <1,4 mmol/l rekommenderas vid mycket hög (>7,5 procent) risk för kardiovaskulär händelse (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke) inom 10 år. SCORE2 programmen beaktar åldersfaktorn.

1. CKD med ålder 40–49 år och flera riskfaktorer (rökning, hypertoni, hyperkolesterolemi). Skatta risken för kardiovaskulär händelse inom 10 år med SCORE2, se nedan [9]. Använd sedan Tabell 1 för att beräkna den riskökning som njursjukdomen orsakar.
2. CKD och ålder <40 år. Primärpreventiv behandling kan övervägas i vissa fall. Diskutera med specialist inom njursjukdomar, kardiologi eller endokrinologi (diabetes).

Lipidsänkande behandling med statiner, ezetimib och PCSK9-hämmare hos vuxna med CKD

I första hand ges atorvastatin, startdos 10–20 mg som titreras månadsvis till maximalt tolererad dos för att uppnå LDL-mål. Tillägg av ezetimib om LDL-mål ej uppnås.

I andra hand ges rosuvastatin, startdos 5–10 mg. Kan ökas till 20 mg om eGFR >30 ml/min/1,73 m². Tillägg av ezetimib om LDL-mål ej uppnås.

Enligt FASS är rosuvastatin kontraindicerat vid kreatininclearance <30 ml/min och i högdos (40 mg x 1) vid kreatininclearance <60 ml/min. Dessa behandlingsinskränkningar är ifrågasatta och 10 mg är säker dos vid eGFR <30 ml/min/1,73 m² enligt KDIGO [1].

Statinbehandling har ingen plats vid akut njurskada.

Vid biverkningar av statin (framför allt muskelsmärta) rekommenderas preparatbyte, lägre dos och tillägg av ezetimib om målvärden ej uppnåtts.

Beakta läkemedelsinteraktioner med statiner, särskilt vid njurtransplantation där immunhämmande läkemedel kan förstärka effekten och öka biverkningsrisken.
PCSK9-hämmare kan användas vid alla grader av kronisk njursjukdom på samma indikation som för andra patienter.

SCORE2, SCORE2-Diabetes

SCORE2-Diabetes

Kardiovaskulär riskskattning av personer med CKD och diabetes typ 2 utan känd aterosklerotisk sjukdom bör utföras med hjälp av särskild applikation, SCORE2-Diabetes [7]. Det går också att beräkna risken med hjälp av tabeller [8].

Riskberäkningen baseras på geografiskt område, kön, ålder (40–69 år), blodtryck, rökning och non-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL), ålder vid diabetesdiagnos, HbA1c och njurfunktion (eGFR). Resultatet av riskskattningen anges som absolut 10-årsrisk för kardiovaskulära händelser (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke). SCORE2-Diabetes beaktar den riskökning som nedsatt njurfunktion (exklusive albuminuri) medför.

I SCORE2-Diabetes klassificeras risken i kategorierna mycket hög, hög, måttlig och låg risk. Användaren kan direkt läsa av riskkategorin via en färgskala. Europa är uppdelat i fyra riskområden. Sverige är klassat som område med måttligt hög risk. Detta betyder att samma värden på riskfaktorer – till exempel ålder, blodtryck och non-HDL-kolesterol – inte ger samma absoluta risk hos alla personer. Om en individ bor i eller tillhör ett högriskområde (till exempel ett land eller en region med hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom) blir den faktiska risken högre än för en person med exakt samma värden som lever i ett lågriskområde.

Mycket hög risk enligt SCORE2-Diabetes innebär ett LDL-mål vid lipidsänkande behandling på <1,4 mmol/l; hög risk innebär ett LDL-mål vid lipidsänkande terapi på <1,8 mmol/l.

SCORE2

Kardiovaskulär riskskattning av personer utan känd aterosklerotisk sjukdom eller utan diabetes kan ske med hjälp av SCORE2 [9], med hjälp av tabeller eller applikation. SCORE2 (ålder 40–69 år) baseras på geografiskt område, kön, systoliskt blodtryck, rökning och non-HDL-kolesterol (totalkolesterol minus HDL). Resultatet av riskskattningen anges som absolut 10-årsrisk för kardiovaskulär död, hjärtinfarkt eller stroke. SCORE2 beaktar inte eGFR och den riskökning som nedsatt njurfunktion medför.

SCORE2 klassificerar risken i kategorierna mycket hög, hög, måttlig och låg risk. Användaren kan direkt läsa av riskkategorin via en färgskala. Europa är uppdelat i fyra riskområden. Sverige är klassificerat som område med ”måttligt hög risk”. Det innebär att samma riskvariabler (ålder, blodtryck, non-HDL-kolesterol etcetera) innebär en högre risk än samma data för en individ i ett ”lågriskområde”.

Riskskattning enligt SCORE2 hos patient med CKD underskattar den faktiska kardiovaskulära risken. En förbättrad version som inkluderar riskökningen vid njursjukdom diskuteras.

Studier av kolesterolsänkning hos patienter med CKD

Meta-analyser visar generellt tydlig effekt på total mortalitet, kardiovaskulär mortalitet, MACE och stroke vid statinbehandling av patienter med lätt-måttligt nedsatt njurfunktion (eGFR >30 ml/min/1,73 m²) både med och utan tidigare koronarsjukdom [10].

I en subanalys av patienter med koronarsjukdom och CKD i TNT-studien var högdosbehandling med atorvastatin 80 mg/dag säker och mer effektiv än lågdos atorvastatin (10 mg/dag) hos patienter med CDK grad 3 (medelvärde eGFR 53 ml/min/1,73 m²) [11].

SHARP

Detta är den enda större studien som brett randomiserat patienter med CKD i stadium 3–5 [12]. Över 9 000 patienter med CKD fick simvastatin 20 mg x 1 + ezetimib 10 mg x 1 eller placebo. En tredjedel hade dialys. Primärt utfallsmått: död på grund av koronarsjukdom; icke-fatal hjärtinfarkt; icke-hemorragisk stroke; arteriell revaskularisering. Uppföljningstid 4,9 år.

Primär endpoint: minskning av händelser från 13,4 procent till 11,3 procent (HR=0,83; p=0,002). Koronar död HR=1,01 (ns); icke-fatal hjärtinfarkt HR= 0,84 (ns); icke-hemorragisk stroke HR=0,72 (p=0,007) och koronar revaskularisering HR=0,73 (p=0,003). En minskning av risk på 17 procent och LDL med 0,85 mmol/l är i linje med vad metaanalyser visat på högriskpopulationer utan CKD.

ALERT

ALERT är den enda stora statinstudien av njurtransplanterade, 2 102 patienter randomiserades till fluvastatin eller placebo [13]. Studien är omdiskuterad då fluvastatindosen var initialt låg (40 mg) och höjdes till 80 mg/dag under studien. Primära utfallsvariabeln (hjärtdöd, icke-fatal hjärtinfarkt och koronar intervention) var ej signifikant efter 5,4 år. Dock var hjärtdöd och/eller icke-fatal hjärtinfarkt signifikant lägre i behandlingsgruppen. I en öppen tvåårig förlängningsstudie, där alla patienter erbjöds behandling, var den primära utfallsvariabeln signifikant lägre (HR=0,79; konfidensintervall 0,63–0,99) i den initiala behandlingsgruppen [14].

Dialyspatienter

Atorvastatin 20 mg x 1 och rosuvastatin 10 mg x 1 har testats i stora randomiserade studier vid dialys [15, 16]. I SHARP-studien ingick 3 023 dialyspatienter. Ingen positiv behandlingseffekt har påvisats hos dialyspatienter men heller inga tecken på ökade muskelbiverkningar [12, 15, 16]. Antalet ischemiska stroke ökade hos patienter med diabetes mellitus som behandlades med atorvastatin [16]. Metaanalys har ej visat skyddande effekt av statiner vid njursvikt (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) [10].

Källa

1. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Supplement to Kidney International. Kidney Int. 2024 Apr;105(4S):S117-S314
2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Lipid Management in Chronic Kidney Disease. Kidney international supplements 2013;3:1-56
3. 2019 ESC Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111-188
4. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al; ESC National Cardiac Societies; ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J. 2021 Sep 7;42(34):3227-3337
5. Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, Tokgözoğlu L, Badimon L, Baigent C et al; ESC/EAS Scientific Document Group. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J. 2025 Nov 7;46(42):4359-4378
6. National Institute for Health Care Exellence, NICE. NICE Guideline. Cardiovascular disease: risk assessment and reduction, including lipid modification
7. SCORE2-Diabetes Working Group and the ESC Cardiovascular Risk Collaboration. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J. 2023 Jul 21;44(28):2544-2556
   
8. SCORE2-Diabetes: 10-year cardiovascular risk estimation in type 2 diabetes in Europe. Eur Heart J 2023;44:2544-2556. Appendix 1: SCORE2-Diabetes Risk charts. SCORE2-Diabetes Risk charts
9. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021 Jul 1;42(25):2439-2454
   
10. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration; Herrington WG, Emberson J, Mihaylova B, Blackwell L, Reith C, Solbu MD et al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol. 2016 Oct;4(10):829-39
    
11. Shepherd J, Kastelein JP, Bittner VA, Carmena R, Deedwania PC, Breazna A et al; Treating to New Targets Steering Committee and Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in patients with coronary artery disease, diabetes, and chronic kidney disease. Mayo Clin Proc. 2008 Aug;83(8):870-9
    
12. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C et al; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011 Jun 25;377(9784):2181-92
    
13. Holdaas H, Fellström B, Jardine AG, Holme I, Nyberg G, Fauchald P et al; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Effect of fluvastatin on cardiac outcomes in renal transplant recipients: a multicentre, randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2003 Jun 14;361(9374):2024-31
    
14. Holdaas H, Fellström B, Cole E, Nyberg G, Olsson AG, Pedersen TR et al; Assessment of LEscol in Renal Transplantation (ALERT) Study Investigators. Long-term cardiac outcomes in renal transplant recipients receiving fluvastatin: the ALERT extension study. Am J Transplant. 2005 Dec;5(12):2929-36
    
15. Wanner C, Krane V, März W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G et al; German Diabetes and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005 Jul 21;353(3):238-48
    
16. Fellström BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, et al; AURORA Study Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009 Apr 2;360(14):1395-407