Sköra äldre patienter med förmaksflimmer – när behandla med anti­koagulantia och hur?

Flera randomiserade studier visar på nyttan med antikoagulantia även hos sköra äldre patienter med förmaksflimmer [1-3]. En observationell uppföljning i Stockholm 2017 visar att ökad antikoagulantiabehandling hos patienter med förmaksflimmer över 80 år och hos de med hög risk för stroke och blödning var associerat med en minskad risk för ischemisk stroke utan ökad risk för allvarliga blödningar [4].

Sedan 2017 har andelen patienter över 80 år med förmaksflimmer som får antikoagulantiabehanding med framför allt NOAK fortsatt att öka i Stockholm. Det är en önskvärd utveckling, men behandling av de äldsta patienterna kräver ibland särskilda överväganden.

Nytta och risker med behandling

Sköra äldre patienter har högst risk för både ischemisk stroke och blödning. Många äldre patienter har komplicerande samsjuklighet i form av demens, njursjukdom, anemi, blödningar och falltrauman, men vid individuell bedömning väger i regel nyttan med orala antikoagulantia tyngre än riskerna [5]. Symtomlindring är ofta viktigare än prevention hos de äldsta och sjukaste patienterna. Men att förebygga en ischemisk stroke är viktigt för att bibehålla livskvalitet och behandlingen kan ofta genomföras utan allvarlig blödningsproblematik hos gamla och sköra patienter.

Däremot är det vanligt med en långsam anemisering orsakad av gastrointestinal blödning. Anemiseringen kan ofta debutera under de första månaderna efter insättning, men förekommer även senare. Blödning från tarm eller urinvägar är inte sällan associerad med malignitet och bör därför om möjligt utredas på sedvanligt sätt.

Praktiska överväganden vid läkemedelsval

NOAK-behandling är ofta ett lämpligt val för sköra äldre förmaksflimmerpatienter [5].

Apixaban är förstahandsrekommendation i Kloka listan och är tilltalande då det är minst njurfunktionsberoende av alla NOAK samt associerat med mindre blödningsproblematik än övriga NOAK.

Både edoxaban och rivaroxaban doseras en gång per dag. Edoxaban har mindre risk för läkemedelsinteraktioner än övriga NOAK.

Dabigatran kan inte dosdispenseras och är i hög grad beroende av njurfunktion för eliminering men tillgången till en effektiv antidot kan i sällsynta fall vara en fördel.

Warfarin är det enda läkemedlet med indikation vid mekanisk klaff eller måttlig–uttalad mitralisstenos och är ett alternativ vid återkommande slemhinneblödningar eller behov av tät monitorering.

Acetylsalicylsyra i låg dos ger väsentligt sämre skydd mot stroke vid förmaksflimmer utan att vara säkrare än orala antikoagulantia och ska inte användas på denna indikation.

Dosering av NOAK

Dosera NOAK enligt Fass, men med försiktighet, det vill säga dosreducering vid tveksamhet hos sköra äldre med ökad blödningsrisk. Lågt Hb efter insättning av antikoagulantia­behandling är en markör för ökad blödningsrisk och bör utredas och behandlas som vanligt.

Lättare anemi som ej orsakats av blödning är vanligt hos äldre och innebär i sig inte en kontraindikation för behandling. Däremot bör ett Hb kring 70–80 g/l innebära att man avstår behandling.

Behandlingsuppföljning

Bedöm och följ njurfunktion för eventuell dosjustering eller behandlingsbyte. Ta Hb en månad efter insättning, sedan gärna flera gånger per år samt vid nytillkommen försämring i form av yrsel, minskad ork, ökad andfåddhet eller nedsatt allmäntillstånd.

Vid lätt/måttlig anemisering av oklar anledning under pågående behandling:

• Gör uppehåll med antikoagulantia.
• Anemiutredning med bedömning av blodstatus inklusive differentialräkning, ferritin, järnmättnad, folsyra, kobalamin, LD, retikulocyter, urinsticka, eventuellt F-Hb x3. Ferritin kan vara falskt förhöjt av många orsaker och S-järn är ensamt ett osäkert test för att bedöma järnbrist.
• Sätt in peroral järnsubstitution, folsyra, kobalamin med ledning av provsvar.
• Gastro- och koloskopi görs om möjligt vid tecken till järnbristanemi och/eller positiva F-Hb (undvik peroralt järn veckan innan koloskopi).

Vid blödningsproblem som inte kan åtgärdas eller kvarstår trots åtgärd:

1. Går det att dosreducera eller byta till annat preparat med lägre risk för slemhinneblödning (apixaban, warfarin i vissa fall)?
2. Överväg utsättning. Acetylsalicylsyra i låg dos är då inget säkrare alternativ. Tidsbegränsad behandling med lågmolekylärt heparin kan diskuteras med koagulationskonsult. Dosera i så fall en gång per dag.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för hjärt- och kärlsjukdomar
Av Tomas Forslund, allmänläkare och Alexandre Bonnard, geriatriker för projektet Antikoagulantia hos äldre 

Källa

1. Mant J, Hobbs FD, Fletcher K, Roalfe A, Fitzmaurice D, Lip GY, Murray E; BAFTA investigators. Warfarin versus aspirin for stroke prevention in an elderly community population with atrial fibrillation (the Birmingham Atrial Fibrillation Treatment of the Aged Study, BAFTA): a randomised controlled trial. Lancet 2007;370:493-503
2. Connolly SJ, Eikelboom J, Joyner C, Diener HC, Hart R, Golitsyn S et al; AVERROES Steering Committee and Investigators. Apixaban in patients with atrial fibrillation. New Engl J Med. 2011;364:806-17
3. Okumura K, Akao M, Yoshida T, Kawata M, Okazaki O, Akashi S et al; ELDERCARE-AF Committees and Investigators. N Engl J Med. 2020 Oct 29;383(18):1735-1745
4. Forslund T, Komen J, Andersen M, Wettermark B, von Euler M, Mantel-Teeuwisse AK, Braunschweig F, Hjemdahl P. Improved stroke prevention in atrial fibrillation after the introduction of NOACs ­- the Stockholm experience. Stroke. 2018;49:2122-8
5. Belmonte M, Ruggiero R, Lombardi F. Oral anticoagulation in the very old patient with atrial fibrillation: pros and cons. ESC E-Journal of Cardiology Practice. 2019;17:no.6, 24 April 2019