Statinbehandling värdefullt hos äldre över 75 år, särskilt vid sekundär prevention

I kliniska prövningar av lipidsänkande behandling är ofta äldre individer underrepresenterade trots att hög ålder är en stark riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke. Två metaanalyser publicerade i tidskriften The Lancet visar att behandling med statiner och andra lipidsänkande läkemedel minskar risken för allvarliga vaskulära händelser hos individer äldre än 75 år, särskilt hos dem som redan har vaskulär sjukdom [1, 2].

Det utfallsmått som användes i studierna var relativ riskreduktion, RR, av allvarliga vaskulära händelser (icke-fatal hjärtinfarkt eller hjärtdöd, koronar revaskularisering och stroke) per 1 mmol/l reduktion av LDL-kolesterol.

Cholesterol Treatment Trialists Collaboration (CTTC) gjorde en metaanalys av 28 randomiserade kliniska prövningar, med 186 854 individer som behandlats med statin i minst två års tid, varav 14 483 (8%) var äldre än 75 år [1]. Drygt hälften av individerna hade anamnes på vaskulär sjukdom och ungefär 19 procent hade diabetes. I 23 av studierna jämfördes statin med placebo eller standardbehandling och i fem studier jämfördes intensiv statinbehandling med lägre statindos. Både primärpreventiva och sekundärpreventiva studier inkluderades. Fyra av studierna avsåg patienter med hjärtsvikt eller dialysbehandling och dessa studier var neutrala, vilket är att förvänta då hjärtsvikt och dialys inte har indikation för statinbehandling. En subgruppsanalys som exkluderar hjärtsvikts- och dialysstudierna är därför den relevanta analysen. Den visade att 1 mmol/l sänkning av LDL-kolesterol med statinbehandling jämfört med kontroll minskade risken för en första allvarlig vaskulär händelse likartat för patienter över respektive under 75 år. För patienter ≤75 år vid inklusion i studierna var RR 0,77 (95% konfidensintervall, KI, 0,74–0,80) och för de som var >75 år var RR 0,82 (KI 0,70–0,95).

I CTTC-studien var skyddseffekten av statinbehandling vid sekundär prevention oberoende av ålder men vid primär prevention var effekten inte längre signifikant över 70-årsåldern (RR 0,92; KI 0,73–1,16 för patienter >75 år). Hos individer ≤70 år sågs signifikanta primärpreventiva effekter med RR-värden mellan 0,61 och 0,81 i olika åldersgrupper.

CTTC-analysen har följts upp av en metaanalys av lipidsänkande behandling hos patienter ≥75 år av Gencer och medarbetare [2] som baseras på statindata från CTTC (utan studierna vid hjärtsvikt eller dialys) kompletterat med en ytterligare statinstudie samt utfallsstudier med ezetimib och PCSK9-hämmare. De 29 studierna inkluderade 244 090 patienter varav 21 492 (8,8 %) var ≥75 år och hade samma utfallsmått som CTTC. Medianuppföljningstiderna var 2,2–6,0 år (kortast för PCSK9-studierna).

Metaanalysen av Gencer [2] fann att 1 mmol/l sänkning av LDL-kolesterol gav 26 procent minskning av risken för allvarlig kärlhändelse hos patienter ≥75 år med lipidsänkande behandling jämfört med kontroll (RR 0,74; KI 0,61–0,89). Samtliga komponenter i de allvarliga hjärt-kärlhändelserna var signifikant minskade:

• hjärtdöd -15 procent
• hjärtinfarkt -20 procent
• stroke -27 procent
• koronar revaskularisering -20 procent.

Riskminskningen per 1 mmol/l LDL-sänkning var cirka 50 procent med ezetimib, 18 procent med statinbehandling (RR 0,82; KI 0,73 – 0,91) och 12–15 procent med PCSK9-hämmarna (med de kortaste uppföljningarna) hos patienter ≥75 år.

Av intresse är en dansk observationell studie som visade att avbruten statinbehandling hos patienter ≥75 år var associerad med ökade risker för allvarliga kärlhändelser (definierade som ovan) vid både primär och sekundär prevention (RR 1,32; KI 1,18–1,48 respektive RR 1,28; KI 1,18–1,39) [3]. Vid behandlingsavbrott bör man således eftersträva återinsättning av statin även hos äldre.

En observationell studie med sju års uppföljning av individer i Köpenhamn som initialt inte hade aterosklerotisk sjukdom visade att risken att drabbas av allvarlig hjärt-kärlsjukom ökade med stigande LDL-kolesterol och med stigande ålder upp till >80 år och att statinbehandling med måttlig dos minskade risken i absoluta termer (number needed to treat) mest i den äldsta åldersgruppen [4]. Utan att fördjupa oss mer i primär prevention här kan vi konstatera att äldre patienter med hög kardiovaskulär risk bör erhålla primär prevention med statinbehandling.

Vid förskrivning av en statin bör också beaktas att det hos äldre patienter kan finnas en ökad risk för biverkningar på grund av läkemedelsinteraktioner, ackumulation vid dålig njurfunktion och möjligen en ökad känslighet för biverkningar på grund av nedsatta organfunktioner. En grundlig genomgång av statinbiverkningar av American Heart Association visar att statinbiverkningar är sällsynta i randomiserade dubbel-blinda studier; muskelbiverkningar som anses vara det viktigaste problemet är obetydligt fler (cirka 1 procent) med statin än med placebo medan icke-blindade och observationella studier visar betydligt högre förekomst av muskelbiverkningar beroende på noceboeffekter (negativa förväntningar) [5]. Man konstaterar också att biverkningsproblemen inte är nämnvärt större hos äldre men att man bör beakta multisjuklighet och annan läkemedelsbehandling och att det kan vara klokt att undvika de maximala statindoserna hos de äldsta.

Sammanfattningsvis ökar de absoluta riskerna att drabbas av allvarliga hjärt-kärlhändelser med stigande ålder och med förekomst av etablerad vaskulär sjukdom. Behandlingsvinsterna med statin och andra lipidsänkare blir då större med likartad relativ riskreduktion jämfört med yngre individer. Även primär prevention kan bli aktuell hos de äldsta om de har en hög kardiovaskulär risk. Det kan vara klokt att ge en statin i måttlig dos till de äldsta och vid behov kombinera med ezetimib som ger en måttlig LDL-kolesterolsänkning (cirka 20 procent) och ytterligare skydd mot allvarliga hjärt-kärlhändelser. Hos sköra äldre individer med multisjuklighet, polyfarmaci och dålig prognos är statinbehandling tveksam på grund av ökad risk för biverkningar som kanske inte vägs upp av en behandlingsvinst. Avvägningar får då göras från fall till fall, i samråd med patienten.