Statinbehandling värdefullt hos äldre över 75 år vid sekundär­prevention

I kliniska prövningar är ofta äldre individer underrepresenterade trots att hög ålder är en stark riskfaktor för hjärtinfarkt och stroke. En metaanalys publicerad i tidskriften Lancet visar att risken för allvarliga vaskulära händelser minskar hos individer äldre än 75 år som behandlas med statiner om de redan har vaskulär sjukdom (sekundär prevention), men inte primärpreventivt.

Vid förskrivning av statin bör också beaktas att det hos äldre patienter kan finnas en ökad risk för biverkningar på grund av läkemedelsinteraktioner, ackumulation vid dålig njurfunktion och möjligen en ökad känslighet för biverkningar på grund av nedsatta organfunktioner.

Det utfallsmått som användes var relativ riskreduktion, RR, av allvarliga vaskulära händelser (definierat som icke-fatal hjärtinfarkt eller hjärtdöd, koronar revaskularisering och stroke) per 1 mmol/l reduktion av LDL-kolesterol.

Stor studie

I hela metaanalysen ingick individuella resultat från 28 randomiserade kliniska prövningar, med mer än 186 000 individer som behandlats med statin i minst två års tid. I 23 av de kliniska prövningarna jämfördes statin med placebo eller standardbehandling. I de övriga fem studierna jämfördes intensiv statinbehandling med lägre statindos. Både primärpreventiva och sekundärpreventiva studier inkluderades i metaanalysen och fyra av studierna avsåg patienter med hjärtsvikt eller dialysbehandling. De senare studierna var negativa, sannolikt på grund av för stort inflytande av störfaktorer som hänger samman med hjärtsvikt (competing risk) respektive annan vaskulär patofysiologi vid uremi. Dessa patientgrupper har inte indikation för statinbehandling. Metaanalysen har även separerat ut dessa i en subgruppsanalys vilken är den mest intressanta analysen ur sjukvårdens synpunkt.

Drygt hälften av individerna hade anamnes på vaskulär sjukdom och ungefär 19 procent hade diabetes. Av de 186 000 individerna var 14 500 (8 procent) äldre än 75 år. I populationen äldre än 75 år var det fler kvinnor (41 procent vs 27 procent), fler hade hjärtsvikt (20 procent vs 4 procent), fler behandlades för högt blodtryck (60 procent vs 48 procent) och färre var tobaksrökare (10 procent vs 21 procent). Uppföljningstiden var 4,9 år (mellan 2–7 år).

Statinbehandling med 1 mmol/l sänkning av LDL-kolesterol jämfört med kontroll minskade hos samtliga individer risken för en första allvarlig vaskulär händelse med 21 procent (3,0 procent vs 3,7 procent; RR 0,79; 95 procent konfidensintervall 0,77–0,81). Vaskulär mortalitet minskade med 12 procent (RR 0,88; 95 procent KI 0,85–0,91). Minskningen av risken för allvarliga vaskulära händelser var något lägre hos individer äldre än 75 år (RR 0,87; 99 procent KI 0,77–0,99). Resultatet förbättrades något till statiners fördel när de fyra studierna som enbart hade inkluderat patienter med hjärtsvikt och dialys exkluderades (RR=0,82; 99 procent KI 0,70–0,95).

När de ingående utfallsmåtten analyserades separat sågs signifikant minskad risk för allvarliga hjärthändelser (RR=0,83; 99 procent KI 0,70–0,96) men ej för koronar revaskularisering hos individer över 75 år. Risken för stroke minskade mindre än hjärthändelserna i alla åldrar och var ej signifikant hos de äldre (RR=0,89; 95 procent KI 0,71–1,10), men antalet händelser i dessa subgrupper var dock få.

Primärprevention hos äldre

Statinbehandling av individer med eller utan vaskulär sjukdom jämfördes också i hela materialet. För individer äldre än 75 år med vaskulär sjukdom resulterade statinbehandling i lägre risk för vaskulära händelser (RR 0,85; 99 procent KI 0,73–0,98), men för de utan vaskulär sjukdom sågs ingen signifikant riskreduktion (RR 0,92; 99 procent KI 0,73–1,16). Hos individer ≤70 år sågs signifikanta primärpreventiva effekter med RR-värden mellan 0,61 och 0,81 i olika åldersgrupper.

De absoluta riskerna att drabbas av allvarliga hjärt-kärlhändelser ökar med stigande ålder och med förekomst av etablerad vaskulär sjukdom. Meta-analysen visar något mindre relativa riskreduktioner hos patienter med vaskulär sjukdom och hos de äldsta men riskreduktionerna är signifikanta och betydelsefulla när man betänker att den absoluta riskreduktionen blir större i dessa patientgrupper. Meta-analysen ger således stöd för statinbehandling av äldre med vaskulär sjukdom. Var en eventuell åldersgräns för behandling skulle kunna gå kan ej avgöras på gruppnivå. Hos sköra äldre individer med multisjuklighet, polyfarmaci och dålig prognos är statinbehandling mycket tveksam på grund av ökad risk för biverkningar som inte vägs upp av en behandlingsvinst. För övriga äldre-äldre får avvägningar göras från fall till fall, i samråd med patienten.

Källa

1. Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy and safety of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407-415
2. Hawkes N. Could giving statins to over 75s really save 8000 lives a year? BMJ. 2019 Apr 17;365:l1779
3. Cheung BMY, Lam KSL. Never too old for statin treatment? Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):379-380
4. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaborators, Mihaylova B, Emberson J, Blackwell L, Keech A, Simes J, Barnes EH, Voysey M et al. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised trials. Lancet. 2012 Aug 11;380(9841):581-90
5. Cholesterol Treatment Trialists' (CTT) Collaboration, Fulcher J, O'Connell R, Voysey M, Emberson J, Blackwell L, Mihaylova B et al. Efficacy and safety of LDL-lowering therapy among men and women: meta-analysis of individual data from 174,000 participants in 27 randomised trials. Lancet. 2015 Apr 11;385(9976):1397-405