Avvakta med antibiotika i 2–3 dygn vid okomplicerad akut mediaotit hos barn 1–12 år

Den nu gällande behandlingsrekommendationen för antibiotikabehandling vid akut mediaotit fastställdes 2010, med en mindre uppdatering 2018.

Akut mediaotit förekommer i alla åldrar men är vanligast hos barn under 5 år. Det finns en stark korrelation till virusinfektioner, till exempel influensa A. Virusinfektioner i de övre luftvägarna underlättar för luftvägsbakterier i näsa och svalg att invadera slemhinnan i mellanörat (trumhålan) och orsaka inflammation. Det vanligaste symtomet är smärta i örat, och är relativt specifikt (alla åldrar). Lockkänsla i örat och nedsatt hörsel rapporteras ofta av äldre barn och vuxna. Hos barn är övriga symtom som feber, hosta, snuva, skrikighet och att ta sig åt öronen vanliga vid alla typer av övre luftvägsinfektioner.

Diagnostik

Öronundersökning med otoskop eller öronmikroskop behövs för att ställa diagnosen akut mediaotit. Man bör bedöma trumhinnans rörlighet och grad av buktning. Trumhinnans färg är ett ganska osäkert tecken på otit. Samtidig förekomst av buktning, strukturlöshet, ogenomskinlighet, och nedsatt rörlighet av trumhinnan ökar sannolikheten för korrekt diagnos till 90 procent. Flytning ur hörselgången tillsammans med akuta symtom på mediaotit är ett säkert tecken på sjukdomen.

Bakgrund till rekommendationen

De vanligaste bakterierna vid akut mediaotit är Streptococcus pneumoniae (pneumokocker), Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis samt Streptococcus pyogenes (grupp A-streptokocker). S. pyogenes är särskilt benägen att ge svårare infektioner och allvarliga komplikationer (till exempel akut mastoidit och akut labyrintit). Åren efter covid-19 pandemin förefaller andelen akut mediaotit orsakad av S. pyogenes ha ökat. Denna ökning kan vara kopplad till ändrat infektionspanorama efter covid-19. Vi vet inte ännu om bakteriespektrumet vid akut mediaotit kommer att återgå till de prepandemiska proportionerna.

Virus kan orsaka akut mediaotit, men det går inte att kliniskt skilja mellan virusorsakad otit och bakterieorsakad. Akut mediaotit spontanläker oftast, vilket delvis kan förklaras med att en del episoder orsakas av virus. Infektioner orsakade av M. catarrhalis och H. influenzae har högre grad av spontanläkning, medan S. pneumoniae och S. pyogenes är mer aggressiva och har lägre grad av spontanläkning.

För barn 1–12 år är effekten av antibiotikabehandling vid akut mediaotit liten. I en metaanalys från Cochrane Library (2010, uppdaterad 2015 och 2023) noterades att antibiotika mot akut mediaotit inte minskade smärta de första 24 timmarna, och hade modest effekt på smärta efter 24 timmar. Effekten mot perforation av trumhinnan, utveckling av kontralateral akut mediaotit och utveckling av långvarig vätska innanför trumhinnan var också blygsam. Hos barn under 2 år med säkerställd akut mediaotit är dock effekten av antibiotikabehandling större, särskilt vid bilateral sjukdom.

Komplikationer

Mastoidit är en komplikation till akut mediaotit hos barn, som främst drabbar individer yngre än 2 år. Tillståndet är så pass ovanligt att det inte är motiverat att alla barn med akut mediaotit behandlas med antibiotika. I en amerikansk metaanalys (2024) dras slutsatsen att antibiotika mot akut mediaotit kan förebygga allvarliga komplikationer, men att behandling också ökar risken för biverkningar. NNT (number needed to treat) var högt (> 5 000) och NNH (number needed to harm) var lågt (23). I denna studie såg man viss effekt mot lindriga komplikationer (perforation av trumhinnan, kontralateral otit). Sedan införandet av allmän vaccination mot pneumokocker (2007 i Region Stockholm) har frekvensen av akut mastoidit hos barn yngre än 2 år sjunkit.

Akut labyrintit innebär att bakterieinfektionen drabbar innerörat, och patienten får utöver öronsymptom även yrsel och hörselnedsättning, med risk för dövhet på det drabbade örat. Tillståndet är vanligare hos vuxna än hos barn, och verkar främst vara kopplat till infektioner med S. pyogenes.

Meningit utgången från akut mediaotit (otogen meningit) förekommer och orsakas då oftast av S. pneumoniae. I en studie från södra Sverige var 6 procent av meningitfallen hos barn och tonåringar kopplade till akut mediaotit, och 40 procent hos vuxna. Meningit, av alla typer, har hos barn under 2 års ålder blivit sällsynt efter införande av vaccination mot pneumokocker (minskning från 23 procent till 1 procent i ovanstående studie).

Antibiotikabehandling är ingen garanti mot komplikationer.

Antibiotikabehandling ökar risken på individnivå för kolonisation med bakterier som har nedsatt känslighet för antibiotika.

Komplicerande faktorer

För barn mellan 1 och 12 år med okomplicerad akut mediaotit kan aktiv exspektans utan antibiotikabehandling tillämpas. Om komplicerande faktorer finns så rekommenderas antibiotikabehandling. Komplicerande faktorer: svår smärta och eller nedsatt allmäntillstånd trots adekvat symtomlindrande behandling (till exempel analgetika), akut mediaotit med perforation, kraniofaciell missbildning, nedsatt immunförsvar på grund av sjukdom eller läkemedelsbehandling, känd habiliteringskrävande hörselnedsättning (barn med hörapparat), förekomst av cochleaimplantat.

Aktiv exspektans

Aktiv exspektans innebär att föräldrar/patienter informeras om förväntat normalförlopp och tecken på eventuella komplikationer. Vid avvikande läkningsförlopp bör en ny läkarbedömning göras snarast vid försämring, och vid utebliven förbättring senast efter tre dygn från symtomdebut. Information om att söka läkare vid tecken till komplikationer är alltid viktigt.

Rörotit

Läkemedelsverket genomförde 2018 en uppdatering av rekommendationen för behandling av rörotit. För barn med rör i trumhinnan som får akut öronflytning rekommenderas även fortsättningsvis behandling med enbart örondroppar (Terracortril med Polymyxin B) i första hand.

Källa

1. Läkemedelsverket. Diagnostik, behandling och uppföljning av akut mediaotit (AOM) – rekommendation 2010 (arkiverad), inklusive uppdaterat avsnitt om rörotit 2018
2. Sanders S,Glasziou PP,DelMar C, RoversMM. Antibiotics for acute otitis media in children.Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000219
3. SFAM. Kvalitetsindikatorer. Otit hos barn 1-12 år
4. Te Molder M, de Hoog ML, Uiterwaal CS, van der Ent CK, Smit HA, Schilder AG et al. Antibiotic Treatment for First Episode of Acute Otitis Media Is Not Associated with Future Recurrences. PLoS One. 2016 Sep 15;11(9):e0160560
5. Gisselsson-Solen M, Hermansson A, Melhus Å. Individual-level effects of antibiotics on colonizing otitis pathogens in the nasopharynx. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016 Sep;88:17-21
6. Shin JJ. Antibiotics administered for acute otitis media have modest benefits and adverse effects. Evid Based Med. 2016 Oct;21(5):181
7. van Dongen TM, van der Heijden GJ, Venekamp RP, Rovers MM, Schilder AG. A trial of treatment for acute otorrhea in children with tympanostomy tubes. N Engl J Med. 2014 Feb 20;370(8):723-33
8. Groth A, Enoksson F, Hermansson A, Hultcrantz M, Stalfors J, Stenfeldt K. Acute mastoiditis in children in Sweden 1993-2007--no increase after new guidelines. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2011 Dec;75(12):1496-501
9. Venekamp RP, Sanders SL, Glasziou PP, Del Mar CB, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Jun 23;(6):CD000219
10. Smolinski NE, Djabali EJ, Al-Bahou J, Pomputius A, Antonelli PJ, Winterstein AG. Antibiotic treatment to prevent pediatric acute otitis media infectious complications: A meta-analysis. PLoS One. 2024 Jun 17;19(6):e0304742
11. Fortanier AC, Venekamp RP, Boonacker CW, Hak E, Schilder AG, Sanders EA et al. Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 2;(4):CD001480
12. Marra LP, Sartori AL, Martinez-Silveira MS, Toscano CM, Andrade AL. Effectiveness of pneumococcal vaccines on otitis media in children: a systematic review. Value Health. 2022 Jun;25(6):1042-1056
13. Bjar N, Hermansson A, Gisselsson-Solen M. How common is otogenic meningitis? A retrospective study in southern Sweden over 18 years. Infection. 2024 Aug;52(4):1377-1384