Cancerassocierad venös tromboembolism

Patienter med cancer har ökad risk, inte bara för djup ventrombos och lungemboli, utan även ökad risk för trombosrecidiv, trombos på ovanliga ställen, arteriell trombos och tromboembolisk komplikation till förmaksflimmer. VTE hos patienter med cancer är ofta omfattande till sin utbredning och ger tydliga symtom. Samtidigt förekommer slumpvis upptäckta asymtomatiska tromboser och lungembolier.

Vidare har patienter med cancer en ökad risk för blödningskomplikationer av antikoagulantiabehandlingen och har inte sällan sämre effekt av warfarinbehandling jämfört med patienter utan cancer.

Behandling idag

LMH och warfarin
Initial behandling med lågmolekulärt heparin (LMH) under de första sex månaderna har visats ha bättre effekt än warfarin och är därför förstahandsvalet. Vid aggressiv cancer är LMH i sedvanlig behandlingsdos för VTE ibland inte tillräcklig. Dygnsdosen LMH kan således successivt behöva ökas med 25–40 procent för att hindra ytterligare trombtillväxt och lungembolisering. I princip ges behandling så länge cancersjukdomen är aktiv, speciellt om den behandlas med cytostatika. Tyvärr har vare sig LMH eller warfarinbehandling kunnat påverka dödlighet hos cancerpatienter.

Profylax
Det saknas generella riktlinjer för farmakologisk VTE-profylax som täcker in alla situationer, men för patienter med cancerrelaterad VTE förordar de flesta riktlinjer sekundärprofylax under lång tid med LMH. Vid inneliggande sjukhusvård rekommenderas individuellt ställningstagande till profylax.

NOAK – är det ett alternativ?

De nya direktverkande orala antikoagulantia, NOAK, skulle kunna vara ett alternativ till injektionsbehandling med LMH. NOAK har hittills prövats i liten utsträckning hos patienter med cancer, så evidensläget är skralt.

I dagsläget har två studier genomförts, varav bara den ena är publicerad [1]. Edoxaban (Lixiana) var inte sämre än dalteparin i den sammanvägda bedömningen av effekt och säkerhet. Med edoxaban visades ett numeriskt lägre antal recidiverande VTE, men risken för större blödning var signifikant högre. Den ökade blödningsrisken noterades framför allt hos patienter med gastrointestinala och urogenitala tumörsjukdomar.

Den andra liknande studien är med rivaroxaban (Xarelto) i stället för edoxaban, men den har inte publicerats än.

NOAK är även känsliga för läkemedelsinteraktion och det är många gånger oklart om och i så fall hur de interagerar med olika cytostatika, cancertillväxt och metastasering.

Det finns alltså inte tillräcklig evidens för att endast på basen av dessa två studier ändra behandlingsriktlinjerna för cancerassocierad trombos. I enskilda fall kan byte till peroral antikoagulantia till patienter i cytostatika-fritt intervall övervägas, förutsatt låg risk för blödningar.

Vid recidiv eller progress av trombos under pågående peroral antikoagulantiabehandling rekommenderas byte till LMH i behandlingsdos.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter

Källa

1. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D et al; Hokusai VTE Cancer Investigators.. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-624. PubMed