Sambandet mellan cancer och trombos är starkt och läkemedelsbehandling av patienter med venös tromboembolism, VTE, är många gånger svår och kan kräva specialkunskap. Det finns få studier på nya direktverkande orala antikoagulantia som alternativ till lågmolekylärt heparin vid cancerassocierad venös trombos.
Patienter med cancer har ökad risk, inte bara för djup ventrombos och lungemboli, utan även ökad risk för trombosrecidiv, trombos på ovanliga ställen, arteriell trombos och tromboembolisk komplikation till förmaksflimmer. VTE hos patienter med cancer är ofta omfattande till sin utbredning och ger tydliga symtom. Samtidigt förekommer slumpvis upptäckta asymtomatiska tromboser och lungembolier.
Vidare har patienter med cancer en ökad risk för blödningskomplikationer av antikoagulantiabehandlingen och har inte sällan sämre effekt av warfarinbehandling jämfört med patienter utan cancer.
Lågmolekylärt heparin och warfarin
Initial behandling med lågmolekylärt heparin (LMH) under de första sex månaderna har visats ha bättre effekt än warfarin och har därför länge varit förstahandsvalet [1]. Vid aggressiv cancer är LMH i sedvanlig behandlingsdos för VTE ibland inte tillräcklig. Dygnsdosen LMH kan således successivt behöva ökas med 25–40 procent för att hindra ytterligare trombtillväxt och lungembolisering. I princip ges behandling så länge cancersjukdomen är aktiv, speciellt om den behandlas med cytostatika. Tyvärr har vare sig LMH eller warfarinbehandling kunnat påverka dödlighet hos cancerpatienter.
Profylax
Det saknas generella riktlinjer för farmakologisk VTE-profylax som täcker in alla situationer, men för patienter med cancerrelaterad VTE förordar de flesta riktlinjer sekundärprofylax under lång tid med LMH. Vid inneliggande sjukhusvård rekommenderas individuellt ställningstagande till profylax.
De nya direktverkande orala antikoagulantia, NOAK, skulle kunna vara ett alternativ till injektionsbehandling med LMH. NOAK har hittills prövats i enstaka randomiserade studier hos patienter med cancer.
Dessa studier visade att aFX-hämmarna (apixaban, edoxaban och rivaroxaban) var jämförbara med dalteparin avseende recidivrisk vid cancerassocierad VTE. En ökad blödningsrisk vid peroral behandling noterades framför allt hos patienter med gastrointestinala och urogenitala tumörsjukdomar [2,3,4].
NOAK är även känsliga för läkemedelsinteraktion och det är många gånger oklart om och i så fall hur de interagerar med olika cytostatika, cancertillväxt och metastasering. Edoxaban har lägst interaktionsrisk av de direktverkande Faktor Xa-hämmarna på grund av låg CYP3A4-påverkan [5].
Det finns alltså viss evidens för att på basen av dessa studier ändra behandlingsriktlinjerna för cancerassocierad trombos. I enskilda fall kan byte till peroral antikoagulantia till patienter i cytostatika-fritt intervall övervägas, förutsatt låg risk för blödningar.
Vid recidiv eller progress av trombos under pågående peroral antikoagulantiabehandling rekommenderas byte till LMH i behandlingsdos.
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter
Källa
Senast ändrad
Uppdaterat
2021-01-19
(ursprungligen publicerat 2018-04-17)