Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Dosering av lågmolekulärt heparin, fondaparinux och NOAK vid behandling av venös tromboembolism hos patienter med övervikt

Rekommendation

  • Lågmolekylärt heparin (LMH) bör doseras i enlighet med aktuell vikt hos överviktiga, förutsatt normal njurfunktion.
  • Vid vikt över 110 kg kan tvådosförfarande övervägas, huvudsakligen av praktiska skäl (så stora endossprutor finns inte tillgängliga).
  • För gravt överviktiga patienter med vikt över 180 kg bör kontroll av anti-Xa övervägas.
  • Fondaparinux har en fast dosrekommendation för patienter som väger över 100 kg.
  • Vid förskrivning av NOAK finns enligt tillverkarna inga dosrekommendationer för överviktiga, och det saknas tillräckligt med studier hos patienter med grav övervikt. Warfarin rekommenderas därför som förstahandsval hos denna population.

Bakgrund

Doseringsrekommendationerna från företagen skiljer sig åt för de olika substanserna. Nedan listas producenternas rekommendationer [1] med tillägg av kommentarer utifrån genomförd litteratursökning.

Fondaparinux (Arixtra) har en rekommenderad dosering om höjd dosering, det vill säga 10 mg, till patienter med vikt över 100 kg. Det är baserat på studier som inkluderat patienter med vikt upp till 175 kg [2,3].

Dalteparin (Fragmin) doseras 200 IE/kg kroppsvikt, i endosförfarande. Tidigare har läkemedlet haft en angiven maxdosering på 18 000 E. Numera finns ett tillägg att det finns begränsad erfarenhet hos patienter som väger över 190 kg. Det finns endast små farmakokinetiska [4] och kliniska [5,6] studier på överviktiga på vikt upp till 190 kg.

Tinzaparin (Innohep) doseras 175 IE/kg kroppsvikt i endosförfarande. Har ingen maxdosering enligt produktresumén. Det finns studier på patienter upp till 165 kg. [7,8]

Enoxaparin (Klexane) doseras en gång dagligen med dosen 1,5 mg/kg (150 E/kg kroppsvikt). Tvådosförfarande, med dosen 1 mg/kg x 2 (100 E/kg kroppsvikt x 2) kan användas och rekommenderas hos patienter med svåra tromboemboliska tillstånd. Det finns i produktresumén ingen reservation avseende behandling vid övervikt.

Monitorering med anti-Xa. Generellt talar farmakokinetiska studier för att anti-Xa nivåerna inte skiljer sig åt hos överviktiga jämfört med normalviktiga vid behandling med viktbaserade doser [4,9]. Monitorering med anti-Xa är generellt ej rekommenderat hos patienter med normal njurfunktion, men på grund av brist på studier på patienter som väger över 175 kg rekommenderas ändå detta i flertalet internationella riktlinjer [10] Vid tvådosförfarande rekommenderas provtagning 3–4 timmar efter injektion. Rimlig Anti-Xa nivå: 0,6–1,0 kIE/l vid dosering två gånger per dag. Vid dosering en gång per dag rekommenderas nivå mellan 0,8–1,3 kIE/l [10].

Diskussion

Rekommendationen är baserad på ett begränsat studiematerial och evidens, men under beaktande av allt större klinisk erfarenhet.

Fragmin har visserligen i produktresumén fortsatt en tabell som kan uppfattas att 18 000 IE är en maxdosering. Likaså finns en text att cancerpatienter ej bör doseras högre en 18 000 IE. På senare år finns dock en växande klinisk erfarenhet att dosera LMH enligt vikt, inkluderande även gravt överviktiga oavsett förekomst av cancer eller inte.

Likaså har allt fler översiktsartiklar och riktlinjer [10–12] publicerats som alla rekommenderar viktbaserad dosering, och som poängterar att tidigare angiven maxdosering kan leda till underbehandling av överviktiga. Även i Sverige finns redan publicerade riktlinjer, från exempelvis Västra Götalands vårdprogram samt vårdprogrammet för Södra Sjukvårdsregionen, som rekommenderar viktbaserade doser upp till 180 kg, respektive ingen maxdos alls. Expertrådet vill med denna rekommendation ge stöd för att följa aktuella studiedata och ansluter till den praxis som råder, såväl internationellt som nationellt.

NOAK

För de nya direkta antitrombotiska läkemedlen apixaban (Eliquis), dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban (Xarelto) rekommenderas enligt Fass ingen dosjustering hos överviktiga men i de pivotala studier som gjorts har endast en mindre andel patienter (10–15 procent) vägt mer än 100 kg eller haft BMI över 40.

Alla tre NOAK har visat en högre plasmakoncentration hos patienter med låg vikt, och det motsatta vid hög vikt [12]. Det är oklart om detta har någon klinisk relevans.

Ytterligare studier behövs för att kunna dra säkra slutsatser för optimal dosering till överviktiga och obesa patienter.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter

Källa

  1. Fass 2015. Produktresuméer
  2. Büller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al; Matisse Investigators. Subcutaneous fondaparinux versus intravenous unfractionated heparin in the initial treatment of pulmonary embolism. N Engl J Med. 2003 Oct 30;349(18):1695-702. Erratum in: N Engl J Med. 2004 Jan 22;350(4):423. PubMed
    Büller HR, Davidson BL, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al; Matisse Investigators. Fondaparinux or enoxaparin for the initial treatment of symptomatic deep venous thrombosis: a randomized trial. Ann Intern Med. 2004 Jun 1;140(11):867-73. PubMed
  3. Davidson BL, Büller HR, Decousus H, Gallus A, Gent M, Piovella F et al; Matisse Investigators. Effect of obesity on outcomes after fondaparinux, enoxaparin, or heparin treatment for acute venous thromboembolism in the Matisse trials. J Thromb Haemost. 2007 Jun;5(6):1191-4. PubMed
  4. Yee JY, Duffull SB. The effect of body weight on dalteparin pharmacokinetics. A preliminary study. Eur J Clin Pharmacol. 2000 Jul;56(4):293-7. PubMed
  5. Wilson SJ, Wilbur K, Burton E, Anderson DR.Effect of patient weight on the anticoagulant response to adjusted therapeutic dosage of low-molecular- weight heparin for the treatment of venous thromboembolism. Haemostasis. 2001 Jan-Feb;31(1):42-8. PubMed
  6. Al-Yaseen E, Wells PS, Anderson J, Martin J, Kovacs MJ. The safety of dosing dalteparin based on actual body weight for the treatment of acute venous thromboembolism in obese patients. J Thromb Haemost. 2005 Jan;3(1):100-2.PubMed
  7. Hainer JW, Barrett JS, Assaid CA, Fossler MJ, Cox DS, Leathers T et al. Dosing in heavy-weight/obese patients with the LMWH, tinzaparin: a pharmacodynamic study. Thromb Haemost. 2002 May;87(5):817-23. PubMed
  8. Barrett JS, Gibiansky E, Hull RD, Planès A, Pentikis H, Hainer JW et al. Population pharmacodynamics in patients receiving tinzaparin for the prevention and treatment of deep vein thrombosis. Int J Clin Pharmacol Ther. 2001 Oct;39(10):431-46. PubMed
  9. Bazinet A, Almanric K, Brunet C, Turcotte I, Martineau J, Caron S et al. Dosage of enoxaparin among obese and renal impairment patients. Thromb Res. 2005;116(1):41-50. PubMed
  10. Garcia DA, Baglin TP, Weitz JI, Samama MM; American College of Chest Physicians. Parenteral anticoagulants: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e24S-43S. doi: 10.1378/chest.11-2291. Review. PubMed
  11. Nutescu EA, Spinler SA, Wittkowsky A, Dager WE. Low-molecular-weight heparins in renal impairment and obesity: available evidence and clinical practice recommendations across medical and surgical settings. Ann Pharmacother. 2009 Jun;43(6):1064-83. doi: 10.1345/aph.1L194. Epub 2009 May 19. Review. PubMed
  12. Patel JP, Roberts LN, Arya R. Anticoagulating obese patients in the modern era. Br J Haematol. 2011 Oct;155(2):137-49. doi: 10.1111/j.1365-2141.2011.08826.x. Review. PubMed

Senast ändrad 2019-07-03