Rekommendationer om IVIg-behandling i immunomodulerande syfte

Bakgrund

Neurologiska och Hematologiska klinikernas läkemedelskostnader för 2012 har legat klart över budget. Klinikledningarna har gått igenom olika tänkbara åtgärder för att minska kostnaderna.

Immunmodulerande behandling

1. Det finns stark evidens för en immunoterapeutisk effekt av intravenöst immunoglobulin (IVIg) vid behandling av ett antal neurologiska (i) och hematologisk (ii) sjukdomar:
   
   i. Guillain-Barré syndrom (GBS), kronisk inflammatorisk demyeliniserande polyneuropati (CIDP), multifokal motorisk neuropati (MMN), myastenia gravis (enbart vid skov), Stiff Person Syndrome (SPS), samt MS (enbart vid skov under graviditet /postpartum)
   ii. Immunologisk trombocytopeni (ITP).
   
   
2. Ett antal kontrollerade studier stödjer effekt av subkutan immunoglobulin (SCIg) vid behandling av CIDP och MMN, men ingen av SCIg produkterna på marknaden har ännu en formell godkänd indikation för behandling av CIDP eller MMN.
3. Följande IVIg produkter är för närvarande upphandlade inom SLL för år 2017:
   Intratect, Kiovig, Octagam och Privigen.
4. Följande SCIg produkter är för närvarande upphandlade inom SLL för år 2017:
   Hizentra, HyQvia, Gammanorm, Subcuvia. Även Beriglobin finns men är alltså inte upphandlad.
5. Följande IVIg-produkter har godkända indikationer för en specifik neurologisk sjukdom: Kiovig för MMN och Privigen för CIDP. Alla IVIg preparaten har ITP och GBS som godkänd indikation. Å andra sidan anses den immunomodulerande effekten av IVIg vid behandling av de ovannämnda neurologiska och hematologiska sjukdomarna följa bioekvivalentprincipen. Därmed behöver val av en viss IVIg produkt för någon av sjukdomarna GBS, CIDP, MMN eller ITP inte behöva baseras på en formell godkänd indikation av den specifika produkten för sjukdomen ifråga.
6. För diagnoserna SPS, MG, MS har ingen enskild IVIg-produkt indikationen.

Behandling vid brist på immunglobulin

1. Alla preparaten har primär och sekundär immunbrist som godkänd indikation. Det finns stark evidens för behandling av primär immunbrist.
2. De flesta patienter med immunglobulinbrist behandlas idag med subkutan tillförsel av gammaglobulin-preparat avsedda för denna typ av administrering. Hematologiskt centrum beslutade 2012-09-02 att övergå till subkutan behandling för patienter med myelom, kronisk lymfatisk leukemi och lymfom som har hypogammaglobulinemi och infektionsbenägenhet (se separat beslut). Immunbristenheten vid Karolinska universitetssjukhuset Huddinge har separata rutiner.

Rekommendationer

1. Insättning av IVIg vid någon av de ovannämnda diagnoserna kräver en seriös uppföljning av patienter för titrering av dos och uppföljning av eventuella biverkningar. På sikt ska behandlingen försöka sättas ut hos patienter med CIDP och MMN som misstänks ha kunnat gå i remisson.
2. Leveransproblem med vissa IVIg och andra plasmabaserade preparat har förekommit under senare år, vilket ibland ställt stora krav på behandlande enheter och patienter för att hitta nya lösningar. Vi rekommenderar därför behandlande enheter att i första hand förskriva preparat från leverantörer som visat leveranssäkerhet.
3. Med tanke på klinikernas begränsade läkemedelsbudget premieras produkter med relativt sett lägre grampris än de med högre pris.
4. Preparaten är närmast att betrakta som biosimilars, dock utan referenssubstans. Med anledning av detta, får priset vara vägledande för val av produkt vid respektive indikation. Prisprincipen för premiering av vissa IVIg-produkter framför andra kan i viss mån, men inte helt, balanseras av indikationsprincipen (se "1C" ovan).
5. Vid upprepade icke-allvarliga biverkningar såsom klåda, huvudvärk, feberkänsla, frossa mm trots reducerad infusionshastighet eller uppvätskning, kan det finnas värde i att prova behandling med en annan IVIg-produkt.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter