Riktlinjer för profylax och behandling av venös tromboembolism hos patienter med covid-19

Pandemin med covid-19 fortsätter. Många kliniska koagulationsfrågor uppstår kring behandling och profylax av venös trombos hos dessa patienter.

Patienterna finns i många olika verksamheter och tanken med denna riktlinje är att den ska omfatta det stora flertalet patienter. Lokala anpassningar kan komma att behöva göras utifrån er verksamhets behov.

En mängd studier har publicerats, framför allt retrospektiva observationsstudier, där olika doser av LMH som trombosprofylax vid covid-19 har studerats avseende olika kliniska utfall (förekomst av trombos, död, blödning). Framför allt har observerats en hög förekomst av venös tromboembolism hos patienter med covid-19 som vårdas inom intensivvård, mellan 20–40 procent. Flera retrospektiva, observationella studier har visat att doser högre än profylaxdos av LMH har varit associerat med en minskad mortalitet hos patienter vårdade inom intensivvård, men resultat från randomiserade studier är hittills preliminära och mycket begränsade.

Rekommenderad dosering trombosprofylax

Till vuxna patienter med covid-19-infektion som är immobiliserade och som vårdas i slutenvård:

• Fragmin 5 000 E x 1 subkutant eller Innohep 4 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt <50 kg reduceras dosen till 2 500 E x 1 subkutant för både Innohep och Fragmin. Vid vikt >90 kg kan dosen ökas motsvarande 75 E/kg x 1 subkutant för Fragmin och till 50 E/kg för Innohep.
  
• Dosreduktion av LMH vid trombocytopeni med trombocyter <50x10⁹/l. Vid tpk <30x10⁹/l överväg utsättning av LMH.

Patienter med svår covid-19 och/eller IVA-IMA-vård ges utökad trombosprofylax/högdosprofylax med LMH, i form av dubblerad profylaxdos:

• Vid kroppsvikt 50–90 kg: Fragmin 5 000 E subkutant x 2 eller Innohep 4 500 E x 2 subkutant.
• Vid kroppsvikt <50 kg: Fragmin 2 500 E subkutant x 2 eller Innohep 2 500 E x 2 subkutant.
• Vid kroppsvikt >90 kg: Fragmin 75 E/kg x 2 och Innohep 50 E x 2 (avrunda dos till närmaste endosspruta).
• Endosförfarande, det vill säga att man ger hela dygnsdosen av Fragmin eller Innohep en gång per dygn är ett alternativ
• Vid eGFR <30 ml/min halveras dosen LMH.
• Dosreduktion med 50 procent av LMH vid trombocytopeni med tpk <50x10⁹/l rekommenderas. Vid tpk <30x10⁹/l överväg utsättning av LMH.

Fortsatt trombosprofylax hos patienter med covid-19 efter utskrivning från sjukhus:

• Fortsatt trombosprofylax kan övervägas att ges under 2–4 veckor efter utskrivning från sjukhus. Apixaban, Eliquis, i profylaxdos, det vill säga 2,5 mg x 2, kan då övervägas som alternativ till LMH i profylaxdos, se ovan.

Om patienterna sedan tidigare har behandling med antikoagulantia i behandlings- eller underhållsdos behålls denna behandling, förutsatt att patienten har stabil njurfunktion och kan svälja tabletter.

För gravida med covid-19 och behov av trombosprofylax eller behandling med antikoagulantia hänvisas till Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, SFOG.

Rekommenderad dosering behandling venös trombos

Vid konstaterad eller vid klinisk misstanke om venös tromboembolism rekommenderas sedvanlig antikoagulantiabehandling i normaldos.