Riktlinjer för profylax och behandling av venös tromboembolism hos patienter med covid-19

För närvarande pågår pandemin med covid-19. Många olika kliniska koagulationsfrågor uppstår kring dessa patienter vad gäller provtagning, utredning och behandling. 

Det har kommit många önskemål om riktlinjer för trombosprofylax och behandling av venös trombos i denna patientgrupp. Patienterna finns i många olika verksamheter och tanken med denna riktlinje är att den ska omfatta det stora flertalet patienter. Lokala anpassningar kan komma att behöva göras utifrån er verksamhets behov.

Hittills kommer de flesta publicerade vetenskapliga data från Kina och Wuhan där infektionen startade. Data är oftast från observationsstudier och randomiserade studier som jämför olika typer av behandlingar saknas. Studier som jämför olika doseringar och duration av trombosprofylax med antikoagulantia saknas i nuläget. I en nyligen publicerad observationsstudie var förekomsten av venös och arteriell trombos 31 procent hos intensivvårdade patienter på tre sjukhus i Holland [1].

Det kommer också många rapporter/personlig kommunikation angående enskilda patienter från flera sjukhus i Sverige där patienter i vissa fall är uttalat trombosbenägna exempelvis i form av lungemboli, arteriella tromboser, svårigheter att hålla AV-fistlar öppna med mera. Patienter som återinläggs efter initialt vårdtillfälle på grund av covid-19 beskrivs också som en riskgrupp.

I avvaktan på att resultat från kliniska studier kommer får detta dokument ses som en sammanfattning av kunskapsläget. Då kunskap i nuläget är färskvara är vår ambition att hålla dokumentet uppdaterat på webbsidan.

Laboratoriemässigt ses ofta förhöjd D-dimer som också är en negativ prognostisk markör, förhöjt fibrinogen, ibland trombocytopeni och sänkt antitrombin.

Rekommenderad dosering trombosprofylax

Till vuxna patienter med covid-19-infektion som är immobiliserade och som vårdas i slutenvård:

• Fragmin 5 000 E x 1 subkutant eller Innohep 4 500 E x 1 subkutant.
• Vid kroppsvikt <50 kg reduceras dosen till 2 500 E x 1 subkutant för både Innohep och Fragmin. Vid vikt >90 kg kan dosen ökas motsvarande 75 E/kg x 1 subkutant för Fragmin och till 50 E/kg för Innohep.
  
• Dosreduktion av LMH vid trombocytopeni med trombocyter <50x10⁹/l. Vid tpk <30x10⁹/l överväg utsättning av LMH.

Patienter med svår covid-19 och/eller IVA-IMA-vård ges utökad trombosprofylax/högdosprofylax med LMH, i form av dubblerad profylaxdos:

• Vid kroppsvikt 50–90 kg: Fragmin 5 000 E subkutant x 2 eller Innohep 4 500 E x 2 subkutant.
• Vid kroppsvikt <50 kg: Fragmin 2 500 E subkutant x 2 eller Innohep 2 500 E x 2 subkutant.
• Vid kroppsvikt >90 kg: Fragmin 75 E/kg x 2 och Innohep 50 E x 2 (avrunda dos till närmaste endosspruta).
• Endosförfarande, det vill säga att man ger hela dygnsdosen av Fragmin eller Innohep en gång per dygn är ett alternativ
• Vid eGFR <30 ml/min halveras dosen LMH.
• Dosreduktion med 50 procent av LMH vid trombocytopeni med tpk <50x10⁹/l rekommenderas. Vid tpk <30x10⁹/l överväg utsättning av LMH.
• Fortsatt trombosprofylax kan övervägas att ges under 2–4 veckor efter utskrivning från sjukhus. NOAK i profylaxdos kan då övervägas som alternativ till LMH.

Om patienterna sedan tidigare har antikoagulantia i behandlings- eller underhållsdos behålls denna behandling, förutsatt att patienten har stabil njurfunktion och kan svälja tabletter.

För gravida med covid-19 och behov av trombosprofylax eller behandling med antikoagulantia hänvisas till Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, SFOG.

Rekommenderad dosering behandling venös trombos

Vid konstaterad eller vid klinisk misstanke om venös tromboembolism rekommenderas sedvanlig antikoagulantiabehandling i normaldos.