Utredning och behandling av tromboflebit

Symtom

Rodnad, svullnad, ömhet och smärta över ytliga vener är vanliga symtom eller tecken.

Riskfaktorer

• För tromboflebit i benet: varicer.
• Vid tromboflebit i armen: perifer venkateter och PICC-line/Midline.
• Vid tromboflebit i vener utan varicer: trombofili, cancer och annan komorbiditet till exempel Mb Behcet eller annan reumatisk sjukdom.

Diagnostik

Mindre och lokaliserad tromboflebit (< 5 cm) diagnostiseras enbart utifrån klinisk undersökning.

• Vid större utbredning eller vid hög risk för DVT: frikostighet med diagnostik med ultraljud.
• D-dimer och riskskattning med till exempel Wells score är inte validerat vid tromboflebiter och rekommenderas därför inte som stöd i diagnostiken.

I de fall man behöver utesluta DVT och önskar göra ultraljud rekommenderas att börja med lågmolekylärt heparin, LMH, i behandlingsdos om inte undersökningen kan utföras samma dag.

Behandling

1. Lokalbehandling: ges till alla patienter med tromboflebit.
2. Fondaparinux i första hand för tromboflebiter ovanför knät och utbredda tromboflebiter i underbenet (definition>5 cm).
3. Lågmolekylärt heparin rekommenderas i andra hand och för vissa patientgrupper även i första hand (där fondaparinux av annan anledning inte kan användas, se under punkt 3 nedan – lågmolekylärt heparin).
4. Tromboflebit med samtidig konstaterad VTE behandlas som VTE det vill säga med antikoagulantia under minst tre månader.

1. Lokalbehandling

Lokaliserad tromboflebit nedanför knät bör endast behandlas symtomatiskt med glukosaminoglykanpolysulfat kräm (Hirudoid) som masseras in i huden 3–4 gånger per dag och tills symtomfrihet. Kan också användas mot en lokaliserad tromboflebit sekundärt till perifer venkateter.

2. Fondaparinux

Tromboflebiter ovanför knät och utbredda distala tromboflebiter (>5 cm) bör behandlas med fondaparinux (Arixtra) i första hand och under minst 30 dagar. Fondaparinux är en ny rekommendation på Kloka listan och är en syntetisk pentasackarid som administreras med engångssprutor subkutant i standarddos 2,5 mg en gång per dygn. Halveringstiden är längre än för LMH. Fondaparinux är den enda behandlingen som har indikation tromboflebit i Fass och är därför vald som förstahandsbehandling trots mindre erfarenhet av detta i primärvården. Fondaparinux är också billigare/dygnsdos än LMH samt har lägre risk för heparininducerad trombocytopeni, HIT.

Fondaparinux är inte studerat vid eGFR under 30 ml/min och bör därför användas med försiktighet för patientgrupper med eGFR 30–50, hög ålder eller låg kroppsvikt.

3. Lågmolekylärt heparin, LMH

Följande patientgrupper med tromboflebit ovan knät och utbredda distala tromboflebiter är inte studerade med fondaparinux och för dessa rekommenderas istället LMH. Initial behandling ges med LMH i fulldos under 2–4 veckor (dalteparin 200 IE/kg, tinzaparin 175 IE/kg subkutant x1). Ställningstagande till fortsatt behandling tages efter klinisk utvärdering.

• Graviditet.
• Nedsatt njurfunktion eGFR <30 (dosreduktion vid eGFR <20).
• Kroppsvikt <50 kg.
• Nedsatt leverfunktion.
• Samtidig aktiv cancer.
• Upprepade tromboflebiter i närtid.
• Tromboflebiter som sträcker sig nära konfluens av vena saphena parva i vena poplitea eller konfluens av vena saphena magna i femoralis, se bild ovan.

Övrigt

Med systemisk antikoagulantiabehandling läker även omfattande tromboflebiter oftast ut inom 2–3 veckor och efterlämnar en hård bindvävsomvandlad kärlsträng som kan kännas hård men oöm under flera månader och som inte kräver någon behandling. Vanligen rekanaliseras venen successivt under denna tid. I vissa fall kan emellertid behandlingen behöva förlängas.

• Vid upprepade smärtande tromboflebiter återupptas behandling med fondaparinux/LMH under längre tid.
• För patienter där systemisk antikoagulantiabehandling är indicerad och där parenteral behandling är svår, eller inte går att genomföra, kan peroral behandling med FXa-hämmare prövas i venös profylaxdos som alternativ till fondaparinux eller i behandlingsdos som alternativ till LMH. Evidensen är dock sparsam och effekten osäker för detta behandlingsalternativ.
• Kompressionsstrumpa har ingen effekt på flebit eller trombos men kan ha viss symtomatisk effekt.
• Kraftig fysisk ansträngning i det akuta skedet kan förvärra symtombilden.
• Vid uttalade varicer: remiss till kärlkirurg efter det akuta skedet för bedömning och åtgärdande av varicer. Medicinsk indikation föreligger.

Patientfall

Nedan följer fyra fall som ska illustrera handläggning och lämplig behandling vid tromboflebit.

Fall 1

46-årig kvinna med övervikt söker dig på grund av svullnad och rodnad i varikösa vener på underbenet. Underbenet är svullet, rött och ömt längs kärlen. Hon har uttalade besvär. Kliniskt ingen misstanke på allvarlig bakomliggande orsak.

Kommentar
Patienten har uttalade besvär och du misstänker tromboflebit och/eller DVT. Behandling inleds med LMH. Du remitterar patienten för ultraljud som visar tromboflebiter i de varikösa kärlen inklusive v. saphena parva, men ingen DVT. Blodstatus, PK, krea är normala. Enligt Kloka listans nya rekommendation för tromboflebit sätts patienten in på behandling med fondarinux (Arixtra 2,5 mg per dygn subkutant) under 30 dagar. Patienten blir symtomfri efter cirka två veckor men tillråds fullfölja behandlingen i 30 dagar. Remiss till kärlkirurg utfärdas för ställningstagande till åtgärd av varicer. Medicinsk indikation föreligger.

Fall 2

76-årig kvinna söker primärvården då hon efter sjukhusvård på grund av pneumoni drabbats av rodnad och svullnad på handen. Hon är tydligt palpationsöm över en ytlig ven på handryggen. Framkommer att hon haft en perifer venkateter då hon behandlats med antibiotika intravenöst. Venkatetern är borttagen sedan några dagar. Rodnaden mäter cirka 3 cm. Du misstänker tromboflebit.

Kommentar
Denna patient behöver inte utredas med ultraljud och kan behandlas enbart med lokalbehandling med Hirudoid. Vid eventuell försämring med tydlig progress är det aktuellt med ultraljudsundersökning och tillägg av fondaparinux eller LMH beroende på njurfunktion.

Fall 3

83-årig man med levermetastaser från coloncancer. Kroppsvikt 72 kg. I övrigt hypertoni och typ 2-diabetes. Njursvikt med krea 173, eGFR 38 ml/min. Hb 98g/l, trombocyter 102x10⁹/l, PK INR 1,2.

Söker dig på vårdcentralen med nyupptäckt tromboflebit i höger ben med utbredning underben och upp på halva låret som verifieras med ultraljud. Ingen DVT.

Kommentar
Eftersom patienten har njursvikt rekommenderas lokalbehandling med tillägg av LMH. Fondaparinux ej förstahandsval i detta fall på grund av njursvikt och cancer.

Fall 4

Tidigare frisk, fysiskt aktiv normalviktig 21-årig man utan pågående medicinering söker för påtaglig ömhet som tilltagit de senaste tre dygnen över höger lårs insida. Förnekar trauma, sträckning, föregående infektion, feber eller påverkat allmäntillstånd.

Du gör AT på vårdcentralen.

Status. Afebril o opåverkad.

LS höger ben: Normalkonfigurerat, normal färg, pulsar normala. Oöm i vaden, fossa poplitea och i ljumsken. Inga palpabla körtlar.

Ömmar påtagligt mellersta tredjedelen av låret där du tycks känna en hårdare sträng som kan motsvara vena saphena magna och en antydd kutan rodnad.

Vid förnyat status palperar du klokt nog även testiklarna varvid du i den ena testikeln noterar ett fast lätt ömmande område.

Kommentar
Tack vare din åtgärd kom mannen i tid för framgångsrik behandling av sin testikelcancer som inte hunnit metastasera och efter ultraljudsundersökning av låret samma dag fick han behandling för sin isolerade tromboflebit med LMH i terapeutisk dos fram till operation.

Bra gjort. Tromboflebit i inte varikösa vener kan signalera allvarlig bakomliggande orsak.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för koagulationssjukdomar och plasmaprodukter.

Källa

1. Decousus H, Prandoni P, Mismetti P, Bauersachs RM, Boda Z, Brenner B et al; CALISTO Study Group. Fondaparinux for the treatment of superficial-vein thrombosis in the legs. N Engl J Med. 2010 Sep 23;363(13):1222-32
2. Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database Syst Rev. 2018 Feb 25;2(2):CD004982