Cancerassocierad venös tromboembolism

Patienter med cancer har ökad risk, inte bara för djup ventrombos och lungemboli, utan även ökad risk för trombosrecidiv, trombos på ovanliga ställen, arteriell trombos och tromboembolisk komplikation till förmaksflimmer.

Vidare har patienter med cancer en ökad risk för blödningskomplikationer av antikoagulantiabehandlingen.

Behandling idag

Initial behandling med lågmolekylärt heparin (LMH) har länge varit förstahandsvalet [1]. Eftersom studier har visat jämförbara resultat mellan direktverkande orala antikoagulantia (DOAK) och LMH avseende recidivrisk rekommenderas numera DOAK som ett förstahandalternativ.

En ökad blödningsrisk vid DOAK-behandling noterades framför allt hos patienter med gastrointestinala och urogenitala tumörsjukdomar [2,3,4].

Efter den akuta handläggningen med LMH är i många fall behandling med DOAK förstahandsbehandling av patienter med trombos/lungemboli [5].

Det finns grupper där LMH fortsatt är förstahandsalternativ. Dessa inkluderar:

• befintlig intraluminal tumör i övre GI-kanal (esofagus- och ventrikelcancer)
• primär hjärntumör*
• hjärnmetastaser*
• akut leukemi*
• annan hematologisk malignitet med ökad blödningsrisk*
• risk för läkemedelsinteraktioner med DOAK*
• illamående/kräkningar
• trombocytopeni med tpk <50 x10⁹/l (dosreducera LMH med 50 procent vid trombocytvärden mellan 25–50 x 10⁹/l)
• grav leversvikt (bilirubin>3x övre referens, Child-Pugh C)
• eGFR <30 ml/min.
  

* Svag evidens, individuell bedömning rekommenderas.

Ställningstagande till dosreduktion av LMH efter 3–4 veckor görs utifrån en helhetsbedömning av patientens trombos- och blödningsrisk. Hos patienter med hög trombosrisk såsom exempelvis pancreascancer rekommenderas i första hand att fortsätta med behandlingsdos av LMH.

DOAK är även känsliga för läkemedelsinteraktion och det är många gånger oklart om och i så fall hur de interagerar med olika cytostatika, cancertillväxt och metastasering. Edoxaban har lägst interaktionsrisk av de direktverkande Faktor Xa-hämmarna på grund av låg CYP3A4-påverkan [6].

Vid recidiv eller progress av trombos under pågående peroral antikoagulantiabehandling rekommenderas byte till LMH i behandlingsdos.

Dygnsdosen LMH kan behöva ökas med 25–50 procent för att hindra ytterligare trombtillväxt och lungembolisering.

I princip ges behandling så länge cancersjukdomen är aktiv, speciellt om den behandlas med cytostatika.

Kateterrelaterade tromboser hos patienter med cancer

Trombos i anslutning till central venös infart (PICC-Line, SVP, CVK, Mid-line) behandlas med direkta orala antikoagulantia (DOAK) eller lågmolekylärt heparin (LMH) i behandlingsdos. Om infarten fungerar kan den användas under pågående antikoagulantiabehandling.

Minst tre månaders behandling med antikoagulantia rekommenderas, men behandlingen bör pågå så länge infarten sitter kvar. Efter att infart har avlägsnats behålls antikoagulantia minst en vecka, eller längre efter en individuell bedömning.

Länk till rekommenderad litteratur finns på Kunskapsbanken på Regionalt Cancercentrums hemsida.

Källa

1. Lee AY, Levine MN, Baker RI, Bowden C, Kakkar AK, Prins M et al; Randomized Comparison of Low-Molecular-Weight Heparin versus Oral Anticoagulant Therapy for the Prevention of Recurrent Venous Thromboembolism in Patients with Cancer (CLOT) Investigators. Low-molecular-weight heparin versus a coumarin for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl J Med. 2003 Jul 10;349(2):146-53
2. Raskob GE, van Es N, Verhamme P, Carrier M, Di Nisio M, Garcia D et al; Hokusai VTE Cancer Investigators.. Edoxaban for the treatment of cancer-associated venous thromboembolism. N Engl J Med. 2018 Feb 15;378(7):615-24
3. Agnelli G, Becattini C, Bauersachs R, Brenner B, Campanini M, Cohen A et al; Caravaggio Study Investigators. Apixaban versus dalteparin for the treatment of acute venous thromboembolism in patients with cancer: the Caravaggio study. Thromb Haemost. 2018 Sep;118(9):1668-78
4. Young AM, Marshall A, Thirlwall J, Chapman O, Lokare A, Hill C et al. Comparison of an oral factor Xa inhibitor with low molecular weight heparin in patients with cancer with venous thromboembolism: results of a randomized trial (SELECT-D). J Clin Oncol. 2018 Jul 10;36(20):2017-23
5. Falanga A, Ay C, Di Nisio M, Gerotziafas G, Jara-Palomares L, Langer F et el; ESMO Guidelines Committee. Venous thromboembolism in cancer patients: ESMO Clinical Practice Guideline.
   Ann Oncol. 2023 May;34(5):452-467
6. Corsini A, Ferri N, Proietti M, Boriani G. Edoxaban and the issue of drug-drug interactions: from pharmacology to clinical practice. Drugs. 2020 Jul;80(11):1065-83