Dosering av antikoagulantia vid venös tromboembolism hos patienter med över- eller undervikt

Rekommendation

• Lågmolekylärt heparin (LMH) bör doseras i enlighet med aktuell vikt hos överviktiga, förutsatt normal njurfunktion, baserat på kroppsvikt upp till 180 kg.
  • Vid vikt över 110 kg doseras LMH som två sprutor per dygn som kan ges samtidigt.
  • För patienter med vikt över 160 kg rekommenderas kontroll av anti-FXa-aktivitet som dalvärde efter 4–5 dagars behandling.
• Det föreligger högst evidens för att använda apixaban eller rivaroxaban till patienter med övervikt oberoende av BMI. Dessa läkemedel har visat sig vara jämförbara med warfarin avseende blödning och trombos.
• Ökad blödningsrisk vid behandling med perorala antikoagulantia föreligger hos patienter med kroppsvikt under 50 kg. Dosreduktion bör övervägas.

Läkemedel

Perorala FXa-hämmare

Om man ska välja FXa-hämmare hos överviktiga patienter finns data som indikerar att apixaban och rivaroxaban är de läkemedel som är mest fördelaktiga att använda.

Det saknas stora randomiserade kontrollerade studier för dosering till patienter med vikt över 160 kg och även för underviktiga patienter.

Studier på farmakodynamik och -kinetik har indikerat minskad läkemedelsexponering, lägre toppkoncentration och kortare halveringstid med stigande vikt och därmed risk för underdosering. Det motsatta gäller vid låg vikt.

Om man ändå väljer att behandla patienter med mycket hög eller låg vikt föreslås kontroll av plasmakoncentration av läkemedlet, mätt som dalkoncentration. Hos överviktiga med oväntat låg dalkoncentration är det då säkrast att välja warfarin i stället. Hos underviktiga kan man överväga reducerad dos av perorala antikoagulantia, alternativt LMH, vid blödningsbenägenhet eller konstaterad hög plasmakoncentration av läkemedlet.

Lågmolekylära hepariner

Dalteparin (Fragmin) doseras 200 IE/kg kroppsvikt, i endosförfarande. Det finns endast små farmakokinetiska och kliniska studier på överviktiga på vikt upp till 190 kg.

Tinzaparin (Innohep) doseras 175 IE/kg kroppsvikt i endosförfarande. Har ingen maxdosering enligt produktresumén. Det finns studier på patienter upp till 165 kg.

Enoxaparin (Klexane) doseras en gång dagligen med dosen 1,5 mg/kg kroppsvikt (=150 E/kg kroppsvikt). Tvådosförfarande, med dosen 1 mg/kg x2 (100 E/kg kroppsvikt x2) rekommenderas hos patienter med svåra tromboemboliska tillstånd. Ingen reservation föreligger avseende behandling hos överviktiga.

Pentasackarider

Fondaparinux (Arixtra) har en behandlingsdos på 7,5 mg x1, och högre dos, det vill säga 10 mg x1, till patienter med vikt över 100 kg. Det är baserat på studier som inkluderat patienter med vikt upp till 175 kg. Observera risk för ackumulation vid nedsatt njurfunktion. Antidot saknas.

Monitorering med anti-FXa. Generellt talar farmakokinetiska studier för att anti-FXa nivåerna inte skiljer sig åt hos överviktiga jämfört med normalviktiga vid behandling med viktbaserade doser. Monitorering med anti-FXa är generellt ej rekommenderat hos patienter med normal njurfunktion, men på grund av brist på studier på gravt överviktiga patienter rekommenderas detta i flertalet internationella riktlinjer, framför allt vid kroppsvikt >150 kg. Vid analys av heparin anti-FXa bör man ta dalvärde (det vill säga innan nästa dos) och med målnivåer på 0,1–0,4 KIE/l.

Rekommendationen är baserad på ett begränsat studiematerial och evidens, men under beaktande av stor klinisk erfarenhet. I enlighet med redan publicerade internationella riktlinjer vill expertgruppen ge stöd för att följa denna praxis.