Riktlinjer för utredning och behandling av gynekologiska blödningsrubbningar

Normal menstruation

En menstruationsblödning varar normalt i 4–8 dagar. Normalt intervall mellan den första blödningsdagen av menstruationen till den första blödningsdagen i nästa menstruation är 24–35 dagar. Total blödningsmängd är ≤80 ml. Hos alla kvinnor kan menstruationen variera från månad till månad.

Riklig menstruation

Riklig och regelbunden menstruation (menorragi) är vanligt och förekommer hos 10–20 procent av alla kvinnor i fertil ålder.

Det definieras som regelbundet återkommande blödningar som är rikligare och/eller mera långvariga än den normala menstruationen, med en blödningsmängd på >80 ml totalt. Ofta får anamnesen (antal genomblödda tamponger/bindor per dygn) kliniskt ge vägledning om blödningsmängden. Menorragi kan leda till anemi med lågt hemoglobin och låga järndepåer.

Orsaker till riklig menstruation

• Idiopatisk.
• Myom.
• Endometriepolyp.
• Adenomyos.
• Koagulationsrubbning.
• Kopparspiral.
• Läkemedel (till exempel acetylsalicylsyra).

Mellanblödning

Med mellanblödning (metrorragi) avses enstaka (eventuellt återkommande i varje cykel) blödning mellan två normala menstruationer. Begreppet anger inte om blödningen är riklig eller sparsam, bara att den kommer acykliskt.

Orsaker till mellanblödning

• Graviditet (normal eller patologisk).
• Ovulationsstörningar (corpus luteum-insufficiens).
• Infektioner (till exempel klamydia).
• Läkemedelsutlöst (hormonell antikonception).
• Spiral.
• Adenomyos.
• Benigna polyper i cervix och corpus, intrakavitära myom, cellförändringar i cervix och endometrium, endometriecancer, cervixcancer (obs! kontaktblödning).

Riklig och oregelbunden menstruation

Riklig och oregelbunden menstruation (meno-metrorragi), kan även inkludera långdragna blödningar.

Orsaker till riklig och oregelbunden menstruation

• Ovulationsstörningar i pubertet och perimenopaus (vanligt med riklig och långdragen blödning efter förlängt mensintervall).
• Adenomyos.
• Koagulationsrubbning.

Postmenopausalblödning

Postmenopausalblödning avser blödning mer än tolv månader efter menopaus.

Orsaker till postmenopausalblödning

• Läkemedelsutlöst (hormonbehandling i klimakteriet, naturläkemedel).
• Benigna polyper i cervix och corpus, intrakavitära myom, cellförändringar i cervix och endometrium, cervixcancer, corpuscancer.
• Blödning från vagina eller urinvägar till exempel på grund av atrofi.
• Tillfälligt ökad hormonell aktivitet.

Utredning av rikliga, oregelbundna och/eller mellanblödningar

• Anamnes: hereditet, menstruationsmönster, senaste mens, blödningstendens, läkemedel/naturläkemedel, preventivmedel, sexualanamnes.
• Vid rikliga blödningar: Hb, ferritin, koagulationsutredning om generell blödningstendens.
• Tyreoideaprover.
• Graviditetstest.
• Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud.
• Klamydiaprov.
• Vaginal cytologi.
• Postmenopausblödning ska utredas med endometriebedömning (ultraljud, eventuellt hydrosonografi) och vanligen även endometriebiopsi.

Enstaka mellanblödningar behöver inte utredas.

Behandling av rikliga, oregelbundna och/eller mellanblödningar

Riklig och regelbunden menstruation

Medicinering rekommenderad i Kloka listan

• Tablett tranexamsyra (Cyklokapron, Cyklonova,Tranexa, Tranexamsyra) 1 000–1 500 mg upp till fyra gånger per dygn (max-dos 6 000 mg/dygn). Vissa preparat finns även som brustabletter. Preparaten minskar blödningsmängden med cirka 50 procent, men eliminerar inte blödningen. Patienten styr själv dosen efter behov. Kan kombineras med COX-hämmare (NSAID) vid avsaknad av koagulationsrubbning. Finns även för egenvård (Cyklo-F, Tranexamsyra).
• Hormonspiral med levonorgestrel. (I första hand Levosert; alternativt Mirena vid insättningssvårigheter). Blödningsmängden minskar med cirka 90 procent.

Alternativ behandling

• Hormonell antikonception minskar oftast blödningsmängden effektivt och i synnerhet kontinuerlig behandling (utan uppehåll i hormonell behandling) kan prövas i första hand.
• COX-hämmare (om normal hemostas). Blödningsmängden minskar med cirka 30 procent.

Riklig och oregelbunden menstruation

Cyklisk gestagenbehandling rekommenderad i Kloka listan

• Medroxyprogesteron (Provera) 10 mg dagligen i 10 dagar/månad.
• Noretisteron (Primolut-Nor) 5–10 mg dagligen i 10 dagar/månad.

Gestagen kan ges direkt för blödningsstopp om kvinnan har en långdragen blödning som inte upphör spontant.

Alternativ behandling

• Kombinerad hormonell antikonception. Kontinuerlig behandling (utan uppehåll i hormonell behandling) kan prövas i första hand.

Eventuellt operativa åtgärder efter utredning av specialist.

Utebliven menstruation

Avsaknad av menstruationsblödning (amenorré). Försenad menarke/primär amenorré innebär att ingen menstruation förekommit före 16 års ålder. Remitteras till gynekolog eller barnläkare. Sekundär amenorré innebär ett längre menstruationsuppehåll än tre månader hos en kvinna som tidigare har haft regelbundna menstruationer. Utreds normalt tidigast efter sex månaders menstruationsuppehåll.

Glesa menstruationer

Glesa vanligen oregelbundna menstruationer (oligomenorré) med cykellängd mellan >35 dagar och tre månader.Orsaker till utebliven menstruation och glesa menstruationer:

• Graviditet.
• Hypotalamusdysfunktion: viktnedgång, anorektiskt beteende, hård fysisk träning, kostförändring, stress.
• Polycystiskt ovariesyndrom (PCOS) (se expertgruppsdokument).
• Hyperprolaktinemi.
• Tyreoidearubbning.
• Ovariell svikt (premenopausal).
• Läkemedel (neuroleptika, opioider, anabola steroider).

Utredning

Anamnesen är viktig och leder ofta till rätt diagnos. Hormonanalyser bör bedömas utifrån nivådiagnostik. Exempelvis ger en hypotalamisk hämning en sänkning av både gonadotropiner och perifera könshormoner medan primär ovariell svikt leder till låga perifera könshormoner men höga gonadotropiner till följd av utebliven feed-back inhibering.

• Anamnes: hereditet, pubertetsutveckling, menarkeålder, menstruationsintervall, viktförändring, anorexia, ökad kroppsbehåring och akne, svettningar och vallningar, galaktorré (hyperprolaktinemi), läkemedel.
• Kost (till exempel vegankost) och träningsanamnes.
• Längd, vikt, BMI.
• Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud.
• Försenad menarke/primär amenorré: bröstutveckling och sekundärbehåring.

Provtagning

• Graviditetstest
• FSH, LH, prolaktin, tyreoideaprover (TSH, fritt T4)
• Testosteron och SHBG vid tecken på hyperandrogenism, till exempel ökad kroppsbehåring och akne.

Behandling

Behandling av utebliven menstruation/glesa menstruationer är beroende av bakomliggande orsak och ska handläggas av specialist.