Riktlinjer för utredning och behandling av hirsutism och polycystiskt ovariesyndrom, PCOS

Introduktion

PCOS är den vanligaste hormonella rubbningen hos kvinnor i fertil ålder med en prevalens på cirka 15–20 procent enligt Rotterdam-kriterierna och varierar beroende på etnicitet. Hormonrubbningen innebär en ökad halt av fritt testosteron samt minskad insulinkänslighet. Tillståndet har en ärftlig komponent men är också beroende av livsstilsfaktorer som påverkar kroppsvikten.

De vanligaste symtomen är gles eller utebliven menstruation, hirsutism, akne och övervikt. Symtomen börjar ofta i samband med puberteten och tilltar vid viktuppgång. Menstruationsrubbningen beror på störd ägglossning. På lång sikt har PCOS-patienter en ökad risk för typ 2-diabetes och hjärt-kärlsjukdom.

Hirsutism innebär ökad kroppsbehåring av manlig typ. Det handlar om en grov och mörkt pigmenterad behåring som typiskt är lokaliserad till överläpp och haka, runt bröstvårtor, i medellinjen på nedre delen av buken, ryggslutet samt ljumskar och lår, men även ”manligt” håravfall på huvudet. Denna behåringstyp stimuleras av androgener.

Den vanligaste orsaken till hirsutism är PCOS. Cirka 20 procent av patienter med hirsutism har dock helt normala androgennivåer och ingen PCOS. Hirsutism kan då förklaras av en ökad känslighet för androgener i hårfolliklarna. Sällsynta tillstånd som hormonproducerande tumör och andra specifika hormonella sjukdomar kan också orsaka hirsutism. Vidare kan vissa mediciner som antiepileptika, androgener och anabola steroider ge ökad kroppsbehåring.

Utredning

Indikation för utredning

Menstruationsrubbning, infertilitet, akne och hirsutism är symtom som är indikationer för utredning.

Hormonanalyser

Vid hirsutism och regelbunden menstruation:

• Total testosteron och sexualhormonbindande globulin (SHBG) i serum.

Vid menstruationsrubbning komplettera med:

• Luteiniserande hormon (LH), follikelstimulerande hormon (FSH), prolaktin, tyreoideastimulerande hormon (TSH) och fritt tyroxin (T4) samt antimϋlleriskt hormon (AMH).

Vid kraftig övervikt (BMI >27):

• Fasteglukos, HbA1c eller oral glukosbelastning.

Tolkning av provsvar:

• Kvoten total testosteron/SHBG är ett mått på biologiskt aktivt testosteron.
• En kvot över 0,05 bedöms som hyperandrogenism.
• Vid patologiskt förhöjt S-testosteron mer än 6 nmol/liter ska testosteronproducerande tumör i ovarier eller binjurar uteslutas. Remiss till endokrinolog och/eller gynekolog för vidare utredning.
• Ökad LH/FSH-kvot är typiskt för PCOS.
• Nivån av AMH är ofta förhöjd vid PCOS.

Gynekologiskt ultraljud

Gynekologisk undersökning inklusive ultraljud rekommenderas för att bedöma endometrium och ovarier.

PCOS-diagnos

Två av följande tre kriterier krävs för diagnosen PCOS enligt Rotterdam-kriterierna:

1. Glesa menstruationer eller utebliven menstruation.
2. Hyperandrogenism antingen biokemisk (testosteron/SHBG-kvot över 0,05) eller klinisk som till exempel hirsutism.
3. Polycystiska ovarier på ultraljud.

Ovanliga tillstånd med liknande symtom (sent debuterande kongenital adrenal hyperplasi (CAH), testosteronproducerande tumör) ska uteslutas.

Behandling vid PCOS och hirsutism

Vid övervikt rekommenderas viktnedgång som förstahandsåtgärd. Viktminskning leder till förbättrad hormonbalans, mer regelbundet menstruationsmönster, minskad behåring och akne samt ökade chanser till graviditet.

Glesa eller uteblivna menstruationer behandlas i första hand med kombinerade p-piller alternativt cykliskt gestagen (till exempel medroxiprogesteron, Provera, 10 mg dagligen i tio dagar varje eller var tredje månad). Behandlingen förhindrar endometriehyperplasi och endometriecancer som kan uppstå till följd av långvarig kontinuerlig östrogenstimulering.

Hirsutism och akne behandlas också i första hand med ett östrogendominerat p-piller (se figur 1 i Janusdokumentet om antikonception) om inga kontraindikationer föreligger. Den kliniska effekten på ökad kroppsbehåring blir synlig tidigast efter ett halvårs medicinering och maximal effekt kan komma efter mer än ett år.

Vid otillräcklig effekt av p-piller eller då p-piller är olämpligt bör patienten remitteras till specialist för ställningstagande till antiandrogen medicinering. Remiss för epilering i ansiktet kan skickas till hudklinik för bedömning och kostnadsfri behandling (landstingsbidrag).

Vid barnönskan och störd ägglossning remitteras patienten till specialist för ovulationsstimulering. Behandlingen kombineras ibland med metformin som ökar insulinkänsligheten och därmed chanserna till graviditet. I sista hand kan in vitro fertilisering (IVF) bli aktuellt. Fertiliteten är oftast god med förlängd fertil period och senare menopaus.

Källa

1. Rosenfield RL, Ehrmann DA. The Pathogenesis of Polycystic Ovary Syndrome (PCOS): The Hypothesis of PCOS as Functional Ovarian Hyperandrogenism Revisited. Endocr Rev. 2016 Oct;37(5):467-520
2. Dumesic DA, Oberfield SE, Stener-Victorin E, Marshall JC, Laven JS, Legro RS. Scientific Statement on the Diagnostic Criteria, Epidemiology, Pathophysiology, and Molecular Genetics of Polycystic Ovary Syndrome. Endocr Rev. 2015 Oct;36(5):487-525
3. Teede HJ, Misso ML, Costello MF, Dokras A, Laven J, Moran L et al; International PCOS Network. Recommendations from the international evidence-based guideline for the assessment and management of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2018 Aug;110(3):364-379