Kommersiellt obunden läkemedelsinformation riktad till läkare och sjukvårdspersonal

Val av gestagenbehandling vid endometrios

Expertgruppen för kvinnosjukdomar och förlossning bedömer att gestagenbehandling med medroxiprogesteron (Provera), noretisteron (Primolut-Nor) och dienogest (Visanne) har likvärdig effekt och biverkningsprofil. Medroxiprogesteron och noretisteron ingår i högkostnadsskyddet och rekommenderas därför.

Enheten för individuella vårdärenden på Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har fått ett flertal förfrågningar om huruvida landstinget kan bekosta dienogest (Visanne) till endometriospatienter. Nedan följer expertgruppens svar.

Medicinsk behandling av endometrios innefattar ett stort antal läkemedel med olika verkningsmekanismer. Effekten är väsentligen likvärdig för de olika läkemedelsgrupperna medan deras biverkningsprofiler är olika och ofta avgörande för den enskilda individen. Smärta på grund av endometrios är hos vissa patienter synnerligen svårbehandlad.

En behandlingsprincip är kontinuerlig peroral tillförsel av gestagener. Det finns tre sådana gestagener (indikation bland annat endometrios) på den svenska marknaden. Två läkemedelssubstanser har funnits mycket länge och är förhållandevis billiga: medroxiprogesteron och noretisteron. Den tredje är dienogest som betingar ett mångdubbelt högre pris.

Avslag från TLV

Företaget som säljer dienogest (Visanne) har ansökt om att det ska tas upp i högkostnadsskyddet två gånger, 2011 och 2013. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, TLV, har gett avslag med ungefär likalydande motiveringar. Citat från beslut den 16 maj 2013:

”Det finns flera läkemedel inom läkemedelsförmånerna som kan användas vid behandling av endometrios. Visanne innehåller dienogest, som är ett gestagen. TLV gör bedömningen att andra gestagener, med endometrios som godkänd indikation, är det mest relevanta jämförelsealternativet. Företaget har inte kunnat visa att Visanne tillför bättre effekt eller att dess biverkningsprofil väger upp den högre behandlingskostnaden jämfört med andra gestagener. Företaget har därmed inte visat att behandling med Visanne är kostnadseffektiv. Mot denna bakgrund beslutar TLV att Visanne inte ska vara subventionerat och inte ingå i högkostnadsskyddet. Beslutet fattades den 16 maj 2013.”

Expertgruppen delar TLV:s uppfattning. Dienogest är inte något nytt läkemedel. Studier om dess användning vid endometrios går tillbaka till 1980-talet. Sedan 2011 har det dock marknadsförts kraftfullt i bland annat Sverige i syfte att få det att framstå som bättre än andra gestagener vid behandling av endometrios. Enligt expertgruppens nya litteraturgenomgång finns inte fog för denna uppfattning, se bilaga.

Svensk gynekologisk förening har nyligen gett ut en arbetsgruppsrapport om endometrios. Där framförs olika argument för att behandla med dienogest (Visanne) och att preparatet ”bör testas om p-piller eller övriga gestagener inte har effekt på symtom eller ger oacceptabla biverkningar”. Samtliga åberopade referenser är publicerade minst ett år före TLV:s bedömning 2013.

Likvärdiga biverkningar och effekt

Argumenten för dienogest är dels av teoretisk karaktär, att just denna molekyl har egenskaper som borde göra den extra lämplig just för behandling av endometrios (antiinflammatoriska och angiogeneshämmande egenskaper in vitro), dels att biverkningsprofilen skulle vara mera gynnsam. Dienogest är närbesläktat med noretisteron, båda är deriverade ur nortestosteron och det finns inga belägg för signifikanta skillnader i biverkningsprofilerna. Medroxiprogesteron är kemiskt mindre besläktat men detta till trots skiljer sig inte biverkningarna nämnvärt. Det finns inga studier som direkt jämför biverkningsprofilen mellan de tre preparaten. Däremot finns det studier som visar på lägre biverkningsfrekvens för dienogest jämfört med GnRH-analoger. GnRH-analogerna har en helt annan verkningsmekanism som bland annat medför klimakteriesymtom.

Det finns i stort sett ingen dokumentation, och i synnerhet inga som helst direkt jämförande studier, som skulle tyda på att dienogest skiljer sig från medroxiprogesteron eller noretisteron vad gäller effekt på smärta eller recidivrisk efter operation. De största studierna på dienogest vid endometrios är industristyrda.

Mot bakgrund av ovanstående är expertgruppens bedömning att det med dagens kunskap saknas skäl för att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen ska bekosta behandling med dienogest (Visanne).

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för kvinnosjukdomar och förlossning

Källa

  1. Agarwal S, Fraser MA, Chen I, Singh SS. Dienogest for the treatment of deep endometriosis: case report and literature review. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Feb;41(2):309-13. PubMed
  2. Andres Mde P, Lopes LA, Baracat EC, Podgaec S. Dienogest in the treatment of endometriosis: systematic review. Arch Gynecol Obstet. 2015 Sep;292(3):523-9.PubMed
  3. Angioni S, Cofelice V, Pontis A, Tinelli R, Socolov R. New trends of progestins treatment of endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2014 Nov;30(11):769-73. PubMed
  4. Bizzarri N, Remorgida V, Leone Roberti Maggiore U, Scala C, Tafi E, Ghirardi V, et al. Dienogest in the treatment of endometriosis. Expert Opin Pharmacother. 2014 Sep;15(13):1889-902. PubMed
  5. Caruso S, Iraci M, Cianci S, Fava V, Casella E, Cianci A. Comparative, open-label prospective study on the quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-associated pelvic pain on 2 mg dienogest/30 µg ethinyl estradiol continuous or 21/7 regimen oral contraceptive. J Endocrinol Invest. 2016 Aug;39(8):923-31. PubMed
  6. Caruso S, Iraci M, Cianci S, Casella E, Fava V, Cianci A. Quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-associated pelvic pain when treated with dienogest. J Endocrinol Invest. 2015 Nov;38(11):1211-8. PubMed
  7. Cucinella G, Granese R, Calagna G, Svelato A, Saitta S, Tonni G, et al. Oral contraceptives in the prevention of endometrioma recurrence: does the different progestins used make a difference? Arch Gynecol Obstet. 2013 Oct;288(4):821-7.PubMed
  8. Fawzy M, Mesbah Y. Comparison of dienogest versus triptorelin acetate in premenopausal women with adenomyosis: a prospective clinical trial. Arch Gynecol Obstet. 2015 Dec;292(6):1267-71. PubMed
  9. Ferrero S, Remorgida V, Venturini PL, Bizzarri N. Endometriosis: the effects of dienogest. BMJ Clin Evid. 2015 Jun 9;2015. PubMed
  10. Gerlinger C, Faustmann T, Hassall JJ, Seitz C. Treatment of endometriosis in different ethnic populations: a meta-analysis of two clinical trials. BMC Womens Health. 2012 Apr 19;12:9. PubMed
  11. Granese R, Perino A, Calagna G, Saitta S, De Franciscis P, Colacurci N, et al. Gonadotrophin-releasing hormone analogue or dienogest plus estradiol valerate to prevent pain recurrence after laparoscopic surgery for endometriosis: a multi-center randomized trial. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015 Jun;94(6):637-45. PubMed
  12. Harada T, Taniguchi F. Dienogest: a new therapeutic agent for the treatment of endometriosis. Womens Health (Lond). 2010 Jan;6(1):27-35. PubMed
  13. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis--a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009 Mar;91(3):675-81. PubMed
  14. Jeng CJ, Chuang L, Shen J. A comparison of progestogens or oral contraceptives and gonadotropin-releasing hormone agonists for the treatment of endometriosis: a systematic review. Expert Opin Pharmacother. 2014 Apr;15(6):767-73. PubMed
  15. Kitawaki J, Kusuki I, Yamanaka K, Suganuma I. Maintenance therapy with dienogest following gonadotropin-releasing hormone agonist treatment for endometriosis-associated pelvic pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011 Aug;157(2):212-6. PubMed
  16. Koga K, Takamura M, Fujii T, Osuga Y. Prevention of the recurrence of symptom and lesions after conservative surgery for endometriosis. Fertil Steril. 2015 Oct;104(4):793-801. PubMed
  17. Köhler G, Faustmann TA, Gerlinger C, Seitz C, Mueck AO. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2010 Jan;108(1):21-5. PubMed
  18. Köhler G, Göretzlehner G, Amon I. [Therapy of endometriosis with dienogest]. Zentralbl Gynakol. 1987;109(12):795-801. PubMed
  19. McCormack PL. Dienogest: a review of its use in the treatment of endometriosis. Drugs. 2010 Nov 12;70(16):2073-88. PubMed
  20. Momoeda M, Harada T, Terakawa N, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Long-term use of dienogest for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2009 Dec;35(6):1069-76. PubMed
  21. Morelli M, Sacchinelli A, Venturella R, Mocciaro R, Zullo F. Postoperative administration of dienogest plus estradiol valerate versus levonorgestrel-releasing intrauterine device for prevention of pain relapse and disease recurrence in endometriosis patients. J Obstet Gynaecol Res. 2013 May;39(5):985-90. PubMed
  22. Morotti M, Sozzi F, Remorgida V, Venturini PL, Ferrero S. Dienogest in women with persistent endometriosis-related pelvic pain during norethisterone acetate treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2014 Dec;183:188-92. PubMed
  23. Petraglia F, Hornung D, Seitz C, Faustmann T, Gerlinger C, Luisi S, et al. Reduced pelvic pain in women with endometriosis: efficacy of long-term dienogest treatment. Arch Gynecol Obstet. 2012 Jan;285(1):167-73. PubMed PMID: 21681516. PubMed
  24. Ruan X, Seeger H, Mueck AO. The pharmacology of dienogest. Maturitas. 2012 Apr;71(4):337-44. PubMed
  25. Schindler AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health. 2011;3:175-84. PubMed
  26. Schindler AE, Henkel A, Moore C, Oettel M. Effect and safety of high-dose dienogest (20 mg/day) in the treatment of women with endometriosis. Arch Gynecol Obstet. 2010 Nov;282(5):507-14. PubMed
  27. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):633-41. PubMed
  28. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Detailed analysis of a randomized, multicenter, comparative trial of dienogest versus leuprolide acetate in endometriosis. Int J Gynaecol Obstet. 2012 Jun;117(3):228-33. PubMed
  29. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Seitz C. Dienogest in the treatment of endometriosis-associated pelvic pain: a 12-week, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Aug;151(2):193-8. PubMed
  30. Strowitzki T, Faustmann T, Gerlinger C, Schumacher U, Ahlers C, Seitz C. Safety and tolerability of dienogest in endometriosis: pooled analysis from the European clinical study program. Int J Womens Health. 2015 Apr 15;7:393-401. PubMed
  31. Sugimoto K, Nagata C, Hayashi H, Yanagida S, Okamoto A. Use of dienogest over 53 weeks for the treatment of endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2015 Dec;41(12):1921-6. PubMed
  32. Takaesu Y, Nishi H, Kojima J, Sasaki T, Nagamitsu Y, Kato R, et al. Dienogest compared with gonadotropin-releasing hormone agonist after conservative surgery for endometriosis. J Obstet Gynaecol Res. 2016 Sep;42(9):1152-8. PubMed
  33. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, Roberto A, Alberico D, Dhouha D, et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertil Steril. 2016 Mar;105(3):734-43. PubMed
  34. Yanase T, Ishida M, Nishijima S, Morikawa K, Yokoo T, Takaki Y, et al. Outcomes of treatment with cyclic administration of dienogest after ovarian endometriotic cystectomy. Gynecol Endocrinol. 2015;31(8):643-6. PubMed
  35. Yanase T, Tsuneki I, Tamura M, Kurabayashi T. Relief of uterine bleeding by cyclic administration of dienogest for endometriosis. Gynecol Endocrinol. 2014 Nov;30(11):804-7. PubMed

Senast ändrad 2019-07-01