Rekommendationer om neuroimmunologiska indikationer för human intravenös immunglobulin (IVIg) vid IVIg-brist

Vid Guillain-Barré syndrom

Om praktiskt möjligt med hänsyn till progresshastighet, allmäntillstånd, tillgång och kostnad, bör plasmaferes väljas. I övriga fall bör IVIg väljas. Vid mycket lindriga symtom (GBS disability score <3) eller Miller-Fisher Syndrom utan påtaglig oftalmoplegi/ataxi rekommenderas aktiv expektans. Det är viktigt att terapiinsättning vid GBS inte fördröjs av logistiska skäl.

Vid fluktuerande symtom efter given immunterapi hos patienter med GBS, det vill säga så kallad treatment-related fluctuations, bör en upprepning av samma behandlingstyp som initialt gavs övervägas.

Vid persisterande neurologiska bortfallssymtom trots given IVIg eller plasmaferes finns ingen evidens för en additiv effekt om man ger IVIg efter att ha givit plasmaferes, eller vice versa.

Vid CIDP (Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy)

Nydiagnostiserade patienter där funktionsnedsättningen påverkar vardagliga aktiviteter bör behandlas med kortikosteroider och/eller IVIg. IVIg bör användas endast när det finns starka skäl att anta att kortikosteroider är otillräckliga eller kontraindicerade.

Steroider är behäftade med lägre tolerabilitet än IVIg, men har en större förmåga att inducera remission om givna som puls-behandling (se nedan).

IVIg är aktuellt för patienter med ett aggressivt förlopp, dominans av motoriska symtom över sensoriska, samt för de med samsjuklighet som utgör kontraindikation till kortikosteroidbehandling.

Vid val av steroider får man välja:

Alt 1: Metylprednisolon (Solu-Medrol) 3–5 g fördelat över 2–5 dagar, följt av underhållsdos 1–2 g var fjärde vecka, eller 2–4 g var åttonde vecka.
Alt 2: T. Prednison (Deltison) 50 mg, 20 st x1, var fjärde vecka.
Alt 3: T. Prednisolon med startdos 60 mg/dag. Långsam nedtrappning kan påbörjas vid optimal klinisk effekt till underhållsdos 5–10 mg/dag.

Cyclosporin A används vid behov av kortisonsparande tillägg. Lämplig osteoporosprofylax bör erbjudas i samband med behandlingsstart med kortikosteroider.

Vid val av IVIg ges induktionsdosen 2 g/kg fördelat över 2–5 dagar vid 1–2 tillfällen och sedan sänks dosen till 1–1,5 g/kg var 3–4:e vecka. På sikt ska den lägsta underhållsdosen IVIg som lyckats uppnå de kort- och långsiktiga terapimålen användas (se nationella CIDP konsensusdokument på www.snema.se). Underhållsdos kan ofta vara så låg som 0,5–1 g/kg var 3–6:e vecka. Överväg tillägg av pulsativa kortikosteroider i ett tidigt skede för att öka chansen till remission.

Patienter som minskar i INCAT med minst 1 poäng efter 1–2 IVIg kurer eller 3–4 månader av kortikosteroidbehandling anses ha kortsiktigt svarat positivt på immunterapi. Patienter bör dessutom uppnå en INCAT poäng högst 4 efter 6–12 månaders immunterapi. Patienter som inte uppfyller de kort- eller långsiktiga terapimålen med CIDP bör behandlas enligt program för terapisvikt (se nationella CIDP konsensusdokument på www.snema.se).

Hos patienter som bedöms ha svarat positiv på immunterapi, bör försök att trappa ned och sätta ut behandling göras 6–12 månader efter start av behandling för att se om patienten är i remission. Nya försök att sätta ut behandlingen ska göras cirka en gång var 6–12:e månad för de patienter som inte uppnått remission i ett tidigt skede.

Vid terapisvikt på IVIg och steroider, ska terapirekommendationer om CIDP behandling (nationell konsensus) på www.snema.se.

De validerade skattningsskalorna (till exempel INCAT, RODS, handstyrka, gångtest, 9HPT, livskvalitet/EQ-5D-5L) bör användas för att följa behandlingseffekten, men även för att försäkra att patienter behåller tidigare uppnådda terapieffekt under tiden som de är behandlingsfria. Inklusion av patienten i Svenska NeuroReg (delregistret: inflammatoriska polyneuropatier-IP) rekommenderas starkt för att underlätta en systematisk uppföljning av patienter med CIDP i Sverige, samt för att bevaka användningsgraden av immunterapi, särskilt immunoglobulin.

Underhållsdosen av immunglobulin kan vid behov bytas från intravenös till subkutan behandling (SCIG) i hemmet via pump. Beroende på produkt är behandlingsintervallen 7–14 dagar. Den maximala dosen SCIG som kan ges vid ett tillfälle är 60 g (produktberoende).

Vid Multifokal Motorisk Neuropati (MMN)

Den enda evidensbaserade terapin vid MMN är IVIg. Startdosen på 2 g/kg ges vid 1–2 tillfällen och 4–6 veckor intervall. Därefter sänks dosen till underhåll på 1–1,5 g/kg var 3–6:e vecka.

Principen att inte använda faktiska vikten, utan snarare dosing weight för överviktiga patienter (se ovan under CIDP), bör tillämpas även vid MMN.

Hos kliniskt stabila patienter utan dosglapp bör IVIg dosen försöksvis reduceras var 6–12:e månad för att försäkra sig att patienten behandlas med den minsta dosen IVIg som lyckas upprätthålla de uppnådda terapimålen. Remission ur MMN är relativt ovanlig, men kan ses i sällsynta fall. Vid eventuell utsättning av IVIg på grund av remission ska validerade skattningsskalor användas för att försäkra att patienter behåller tidigare uppnådda terapieffekt under tiden som de är behandlingsfria.

Inklusion av patienten i Svenska NeuroReg (delregistret: inflammatoriska polyneuropatier –IP) rekommenderas starkt.

Vid Myastenia Gravis

Om praktiskt möjligt med hänsyn till progresshastighet, allmäntillstånd, tillgång och kostnad, bör plasmaferes väljas. Plasmaferes (alternativt IVIg) kan också användas under en begränsad tid för att uppnå stabilitet, om kortikosteroidbehandling är olämplig/otillräcklig och symtomen är så uttalade att man inte kan invänta effekten av immunosuppressiva terapier.

Den dos IVIg som har evidens för effekt vid MG är IVIg 1 g/kg totalt fördelat på två till tre dagar.

Övriga typer av inflammatoriska polyneuropatier där IVIg INTE är förstahandsval

Övriga typer av inflammatoriska polyneuropatier såsom Sjögren-associerad neuropati, neurosarkoidos, vaskulitorsakad neuropati, IgM-paraproteinrelaterad demyeliniserande neuropati (PDN) och paraneoplastisk polyneuropati bör steroider och/eller andra typer av immunomodulerande terapier än IVIg användas. IVIG kan användas vid måttliga–uttalade fall av PDN med dominans av proximala motoriska symtom i benen.

Vid autoimmun encefalit

I första hand intravenös steroidpulsbehandling, metyl-prednisolon (Solu-Medrol) 3–5 g fördelade över 2–5 dagar. IVIg eller plasmaferes övervägs om steroidpuls inte kan ges akut på grund av biverkningsbild eller vid otillräcklig effekt av två stycken metyl-prednisolon pulsbehandlingar. Om effekt av IVIg 2 g/kg är god kan man ändå överväga steroidpulsar från tredje behandlingsomgången, alternativt reducera dos till 1 g/kg. Om ingen effekt av IVIg noteras efter 1–2 behandlingar, bör andra alternativa immunomodulerande terapier övervägas.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för nervsystemets sjukdomar tillsammans med Nationellt programområde för nervsystemets sjukdomar

Källa

1. Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol. 2008;15:893-908
2. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of paraproteinemic demyelinating neuropathies. Report of a Joint Task Force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-first revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:185-95
3. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. J Peripher Nerv Syst. 2010;15:1-9
4. Kieseier BC, Mathey EK, Sommer C, Hartung HP. Immune-mediated neuropathies. Nat Rev Dis Primers. 2018;4:31
5. Press R, Askmark H, Andersen O. Inflammatoriska polyneuropatier kan behandlas framgångsrikt. Läkartidningen 2012;19:950–4
6. Nobile-Orazio E, Cocito D, Jann S et al, for the IMC Trial Group. Intravenous immunoglobulin versus intravenous methylprednisolone for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a randomised controlled trial. Lancet Neurol 2012;11:493-502
7. van Schaik IN, Eftimov F, van Doorn PA Brusse E, van den Berg LH, van der Pol WL et al. Pulsed high-dose dexamethasone versus standard prednisolone treatment for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (PREDICT study): a double-blind, randomised, controlled trial. Lancet Neurol 2010;9:245–53
   
8. Press R, Hiew FL, Rajabally YA. Steroids for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: evidence base and clinical practice. Acta Neurol Scand. 2016;133:228-38