Kerendia (finerenon) vid kronisk njursjukdom

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket har beslutat att Kerendia (finerenon), en icke-steroid mineralreceptorantagonist, subventioneras för behandling av kronisk njursjukdom (med albuminuri) associerad med typ 2-diabetes hos vuxna.

Cirka 10 000 diabetespatienter i regionen har kronisk njursjukdom i stadium 3 och 4 (eGFR 15–60 ml/min/1,73 m²) och därför eftersträvas ett ordnat och begränsat införande av finerenon i regionen [1-3].

Rekommendationen från Region Stockholms läkemedelskommitté och expertgruppen för njursjukdomar är:

• att Kerendia kan övervägas som njurskyddande behandling vid diabetes mellitus typ 2 och njursjukdom med eGFR 25–60 ml/min/1,73 m² och kvarstående albuminuri >30 mg/mmol trots maximal tolererbar behandling med ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare. Om patienten inte tål SGLT2-hämmare kan Keredia övervägas som tillägg till ACE-hämmare/ARB.

Bakgrund

Patientnytta vid behandling med finerenon har visats i två studier med cirka 13 000 patienter med diabetes mellitus typ 2 och kronisk njursjukdom (CKD) [4-6].

I den första studien inkluderades 5 734 patienter med eGFR 25–75 ml/min/1,73 m² [5]. Samtliga patienter var behandlade med ACE-hämmare eller angiotensin-receptorblockerare i högsta tolerabla dos. Primära utfallsvariabeln (minskning av eGFR med 40 procent, kronisk njursvikt (eGFR <15 ml/min/1,73 m²) och död i njursjukdom) var 18 procent lägre i behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen (NNT 29).

I den andra studien minskade den kombinerade primära utfallsvariabeln (kardiovaskulär död, hjärtinfarkt, stroke eller sjukhusvård för hjärtsvikt) med 13 procent (NNT 47) [4]. Prespecificerade analyser av dessa båda studier visar att de positiva effekterna är bäst hos de med albuminuri över 300 mg/g (ungefär 30 mg/mmol) [6,7], hazard ratio 0,69 för njurutfall och 0,74 för kardiovaskulärt utfall enligt ovan.

Kostnadseffektiviteten bedöms öka med strikt kriterium att u-alb/krea ska vara över 30 mg/mmol. Kvarstående albuminuri i denna nivå är prognostiskt ogynnsam och tillägg av finerenon är effektivt även i kombination med ACE-hämmare/ARB och SGLT2-hämmare [10]. Risken för hyperkalemi är ökad, men få patienter avbröt studien på grund av detta (2,3 % i finerenon-gruppen jämfört med 0,9 % i kontrollgruppen) [5, 8]. I övrigt är biverkningsprofilen gynnsam.

Rutiner inför behandlingsstart

Innan behandling med finerenon ska först ACE-hämmare/ARB-doser optimeras, därefter SGLT2-hämmare insättas. Om albuminuri (u-alb/krea >30 mg/mmol) kvarstår och kalium <4,8 mmol/l kan finerenon läggas till i njurskyddande syfte. Patienter med diabetes mellitus typ 2 som uppfyller dessa kriterier kan remitteras till njurmedicinsk mottagning för bedömning.

Rutiner för uppföljning

På individnivå utvärderas progressionstakt av njursjukdomen, minskning av albuminuri och andra relevanta variabler som blodtryckskontroll, kardiovaskulära händelser, stroke och överlevnad. Ett protokoll för uppföljning under första behandlingsåret kommer att utarbetas.